Vil fastlegeordningen rotne på rot?

Utposten markerer i denne utgaven fastlege.ordningens 15-årsjubileum med en serie artikler. Vil Fastlegeordningen a a ratne pa rot? . GISLE RO KSU ND• Klosterhagen legesenter, spesialist i allmenn-og samfunnsmedisin Dagen før jubileumskonferansen UK, Iona Heath, har uttalt at Norge nesten more complex and more intense. This is er alene igjen i Europa med en velfunge.mainly because of the ageing population, in. «Femten år med Fastlegeordnin. rende allmennlegetjeneste, med en tjenes.creasing numbers of people with complex gen -Hva nå?» i Tromsø 31. august conditions, initiatives to move care from hos. te som ikke er ødelagt av tungrodde byrå. pitals to the community, and rising public sa en av kollegene i det hun forlot kratiske overbygninger og som har gitt en expectations. Surveys show that GPs in the stabilitet blant fastlegene til det beste for NHS report finding their job more stressful kontoret: «Nå må du fortelle pasientene. than their counterparts in other countries. hvordan vi er i ferd med å kveles Den avdøde amerikanske professor ved av arbeid. Utdanningskandidatene Johns Hopkins Hospital i USA, Barbara Her på berget opplever vi også at fastlegene Starfield, har ettertrykkelig slått fast at stadig utfordres. Samarbeidspartnere, poli. i veiledningsgruppene forteller at ... den helsetjeneste er samlet best, billigst og tikere og byråkrater vil at vi skal samarbei.de ikke vil arbeide slik. Dette går mest rettferdig som er basert på en sterk og de mer med andre, samt registrere og rap. god primærhelsetjeneste, hvor pasientene portere mer av vår aktivitet. Det er ikke ikke stort lenger». kan velge sin allmennlege. nok at pasientene vet hva vi gjør. Sykehus. Tessa van Loewen og medarbeidere har vist kolleger vil at vi skal skrive bedre henvis.Mandag 4. juni 2001 åpnet vi Klosterhagen at kapasiteten i allmennlegekorpset og kon.ninger og henvise både tidligere og senere legesenter i Skien. Vi var fem kolleger som tinuitet og lengden på lege-pasientforhol.enn vi i dag gjør. hadde planlagt dette i et års tid, og åpnin.det er de viktigste faktorene for å redusere Samhandlingsreformen har gitt oss en gen skjedde på Fastlegeordningens første henvisninger til sykehus for pasienter med rekke nye oppgaver som før ble gjort i spe.virkedag. Vi hadde til sammen ca 7 500 pa.kroniske sykdommer. Disse faktorene sialisthelsetjenesten. Det gjelder både diag.sienter på listene våre. Selv hadde jeg 1700 trumfer alt arbeid med retningslinjer og nostikk, behandling og oppfølgning, både pasienter på min liste. Dagene var gode prosedyrer (1). komplisert indremedisin, andre kronisk med høvelig tid til såvel pasienter som pri.syke og pasienter med rus-og psykiske pro.vatliv. I dag er vi seks leger, det vil si en lege blemer. mer, med til sammen 5800 pasienter på lis.Fastlegekorpset fortviler. På Eyr snakkes Allmennlegetjenesten utfordres tene. Gjennomsnittlig listelengde er under Internasjonalt opplever allmennleger sto.ordningen ned, og ved lunsjbordene og i vei.1 ooo, og vi arbeider mer enn noensinne. De re vansker i rammevilkårene. To rapporter ledningsgruppene diskuteres det: Hvor len.fleste legene er i gang før kl. 07 .oo om mor.fra UK beskriver vanskene der: ge holder du ut? Hvor lenge holder jeg ut? genen, og siste går sjelden ut av kontoret En rapport fra NHS i april 2016 (2) be.Unge familiefedre og -mødre får ikke dage.før kl. 18.oo på ettermiddagen. skriver forholdet mellom allmennlegetje.ne til å gå i hop. Vi eldre bufrer ved å komme Hva har skjedd? Vi har innført en ord.nesten og sykehusene: tidligere til og gå senere fra kontoret. De ning som befolkningen er meget fornøyd So if anyone ten years ago had said: «Here's unge har utstyrt seg med hjemmekontor.med. Bare Folkebiblioteket og Vinmonopo.what the NHS should now do-cut the share løsninger, og setter seg foran PC-en når let er mer populære av offentlige tjeneste.of funding for primary care and grow the ungene er i seng. Flere ganger pr. uke har de tilbud. Ordningen har gitt en stabilitet i number of hospital specialists three times to til tre timers kontorarbeid om kvelden. fastlegekorpset som ingen land jeg kjenner faster than GPs», they'd have been laughed Utenfor Oslo sliter man med å få søkere out of court. But looking back over a decade, til, kommer opp mot. På et nordisk leder.til ledige hjemler og stillinger. Nylig hørte that's exactly what's happened. møte for de allmennmedisinske forenin.jeg om et veldrevet kommunelegekontor i gene i Helsinki nylig, ser lederne i de andre En rapport fra Kings Fund i UK fra mai en sentral distriktskommune i mitt fylke nordiske land med lengsel i blikket mot 2016 (3) beskriver en engelsk allmennprak.som for første gang på mange år ikke had.den norske ordningen og den stabilitet den sis i krise: de kvalifiserte søkere til en ledig stilling. gir i lege-pasient-forholdet. Tidligere leder Pressures on general practice are compoun.Fastlegene opplever at forventningene . i Royal College of General Practitioners i ded by the fact that the work is becoming ikke er tilpasset kapasiteten. Vi er tilført en UTPOSTEN 6 • 2016 •f• TEMA. FASTLEGEORDNINGEN rekke nye oppgaver, men har ikke hatt noen reell kapasitetsøkning. Økningen i antall fastleger har holdt tritt med befolknings.veksten, men heller ikke mer. En utredning fra Helsedirektoratet i 2008 anslo et behov for 2800 nye fastleger. Utredningen ble raskt lagt i en skuff i Helse-og omsorgsde.partementet (HOD). Regjeringen svarer på denne utfordringen med å ville opprette pri.mærhelseteam (4). Jeg har til gode å se det sannsynliggjort enn si dokumentert at opp.rettelse av nye team vil løse denne floken. Vi har allerede en rekke team og ansvars.grupper. Øker vi antall samarbeidspartnere for fastlegene, øker lett arbeidsmengden. Man kan få mistanke om at lederen for ar.beidet med primærhelsemeldingen har fått gjennomslag for ønsker og mål som tidlige.re leder i Norsk Sykepleierforbund. Mens både spesialisthelsetjeneste og kommunal pleie-og omsorgstjeneste har en raskt økende økonomi, har staten full kostnadskontroll på fastlegeordningen. Ordningen er ikke tilført friske ressurser på mange år. Tom W. Christiansen var prosjektleder i HOD da fastlegeordningen ble innført i 2001. Han pekte under konferansen i Tromsø på at en passus i statsavtalens be.stemmelser om listeregulering synes helt uteglemt: Ved vurdering av om tallet skal endres skal det bl.a. legges vekt på endringer i helsetje. nesten, spesielt oppgaveoverføring til fastle. ger, arbeidsvolum og omfanget av de ar. beidsoppgaver som er eller vil bli tillagt fastlegen. (5) Dette er aldri gjort. Kontinuiteten i lege.pasient-forholdet må sikres Gullet i fastlegeordningen er den personli.ge relasjonen mellom lege og pasient. Det er pasienten som velger lege, og pasienten kan velge en annen dersom han eller hun ikke opplever at fastlegen gir den helse.hjelp som han eller hun har behov for. Det er det personlige forholdet mellom lege og pasient som gjør at fastlegeordningen skå.rer høyt på meningsmålingene. Lengden på lege-pasient-relasjonen trumfer altså også alt annet arbeid med kvalitetssikrede prosedyrer og retningslinjer når det gjelder behov for spesialisthelsetjeneste. En konsekvens av dette er at all organise.ring av allmennlegetjenesten må ta som hovedsiktemål å sikre kontinuitet i lege.pasient-forholdet. Det er pasientene vi er til for, og diagnose, utredning og behand.ling er de viktigste oppdragene. Deretter kan vi legge forholdene til rette for samar- Hil UTPOSTEN 6 • 2016 1 beidspartneres samarbeidsbehov og politi.keres og byråkraters styringsbehov. I vårt mål-og resultatstyrte samfunn er vi kanskje hår i suppa for politikere og byrå.krater som fra sine tårn har behov for tall for å mene noe om hva som foregår i feltet. Til det kjedsommelige får vi høre at fastlegene ikke lar seg styre. Magne Lerø kalte oss «av.vikere» på seminaret i Tromsø, og henviste til at vi foreløpig har vunnet kampen mot styringskreftene gjennom Fastlegeaksjonen i 201 r. Han beskrev fastlegeordningen som en avansert samvirkemodell mellom stat, kommune, pasienter, tilsynsmyndigheter, akademia og legene selv. For å utvikle ord.ningen videre, er det etter hans mening be.hov for en tillitsbasert ledelse, og ikke en detaljert mål-og resultatstyrt ledelse. Han argumenterte for avvikskontroll i ettertid i stedet for egenstyrt rapportering, hvor «in.tet nytt er godt nytt». Jeg er ikke i tvil om at vi trenger mer data fra fastlegeordningen for å kunne utvikle ordningen fornuftig videre. Men data.fangst må først og fremst føres tilbake til fastlegene selv slik at vi sammen med kol.leger kan se hva vi selv gjør -i lys av hva andre kolleger gjør. Det er den beste form for læring, og en metode som bl.a. utvikles gjennom SKIL (6). Fra disse dataene kan man så bli enige om hvilke aggregerte data kommunale og statlige myndigheter har behov for. Men en «top down»-prosess hvor myndighetene dikterer datafangst og dataene tolkes uavhengig av kontekst, har vi ikke behov for. På konferansen i Tromsø bekreftet ek.spedisjonssjef Petter Øgar at det ikke fore.ligger noe politisk løfte om økning av fi.nansieringen i fastlegeordningen, ei heller noen politisk vilje. På politisk hold er det ingen forståelse av at fastlegene strever slik det ble beskrevet på konferansen (per.sonlig meddelelse). Det er derfor ifølge ek.spedisjonssjefen viktig at allmennlegene avklarer roller og forventninger. Rakner grunnmuren, faller bygget Ingen politisk vilje til å styrke finansierin.gen i fastlegeordningen?? Jeg spør: Hva er byråkratenes ansvar i en slik situasjon? Vil det ikke nettopp være å fore politikerne med informasjon der utenfra? Men da må de kanskje bevege seg ut av tårnene og inn på legekontorene. Det kan kanskje synes vanskelig ... Dagens Medisin skriver på lederplass 8. september om «Suksessfellen»: Det er kre.vende å endre seg i tide når man har funnet en suksessoppskrift hvor fastlegene er best på det viktigste for pasientene. Det er bred verbal enighet om at fastlege.ordningen er fundamentet for helsetjenes.ten. Rakner grunnmuren, faller bygget fra hverandre. Men myndighetene synes å være opphengt i en forestilling om at fast.legene meler sin egen kake, driver fram mange konsultasjoner for å tjene penger og ikke lar seg styre, og at de samarbeider for lite med andre yrkesgrupper. Dette var holdninger jeg stadig fikk høre da jeg som fersk leder i NSAM, senere NFA (Norsk for.ening for allmennmedisin), i 2003 begynteå ferdes i korridorene i Helsedirektoratet. Forslagene om å lage primærhelseteam og styrke allmennlegetjenesten med andre yr.kesgrupper i stedet for flere fastleger, vit.ner om at de fortsatt ikke kjenner hverda.gen der ute. Skal det fortsette slik? Tilbake til Klosterhagen legesenter: Vi er et engasjert kollegium som arbeider aktivt for at kontoret samlet skal gi pasientene våre de beste fastlegetjenester. Men vi er mer enn bekymret for framtida. Vår leieav.tale med huseier går ut om fem år, og vi har så vidt begynt å snakke om veien videre. Noen ønsker andre yrkesgrupper inn i praksisen som sykepleier, helsesøster, jord.mor, psykolog, sosionom ol. Men finansier.ingen må selvsagt på plass før det kan bli snakk om å gjøre det. Legene på kontoret arbeider over 50 ti.mer i uka hver utenom legevakt. Skal det fortsette slik? Jeg inviterer med dette både politikere, ministre, direktører, departementsråder og ekspedisjonssjefer ut til en dag i felten. Men da må de være på kontoret når jeg starter kl. 06.45. Allmennleger har en fantastisk jobb. Jeg syns samtalene og reisene sammen med pasientene over tid er noe av det flotteste og mest givende jeg kan være med på. Og vi blir satt stor pris på. For å si det med en av mine pasienter, som skrev følgende i en sms til meg etter en konsultasjon for noen dager siden: «Takk nok en gang for at livet er verdt å leve». Men nå er det for mye av det gode. REFERANSER 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25216664 2. https://www.england.nhs.uk/ ourwork/ gpfv/ 3. h ttp://www.kingsfund.org. uk/pu bli ca tions/pres.sures-in-general-practice 4. St.meld 26 (2014-15) Fremtidens primærhelse. tjeneste -nærhet og helhet 5. ASA 4301 pkt 2.3.1, 3. avsnitt 6. Senter for Kvalitet i Legekontor: http://www.skil.net.no/ . GISLE.RO KSUND@GMAIL.COM