Fire år med samhandlingsreform - og hva så?

Fire år med samhandlings . JAN EMIL KRISTOFFERSEN• Fagsjef, Medisinskfagavdeling, Den norske legeforening Det er fire år siden samhandlings.reformen trådte i kraft. Reformen har ikke nådd sine mål, og i beste fall har den vært uten betydning for pasientsikkerheten og kvalite. ten på helsetjenestene. Da daværende helseminister Bjarne Håkon Hanssen presenterte St.meld nr. 47 (2008.2009) om samhandlingsreformen (1) ble det satt et tydelig fokus på kommunenes ansvar for å bidra til en bærekraftig og kostnadseffektiv helsetjeneste som skulle svare ut fremtidens utfordringer med en kommende eldrebølge og et økende antall borgere som lever med kronisk, oppføl.gingskrevende sykdom. Det skulle satses på forebygging framfor reparasjon, og sørges for økonomiske insentiver som setter kommu.nene i stand til å tilby de helsetjenestene som innbyggerne trenger. I tillegg skulle befolkningen oppleve god kvalitet i sammenhengende pasient.forløp på tvers av forvaltningsnivåene, Veksten i ressurser skulle i større grad gå til å bygge opp tjenester i kommunene. Et sentralt budskap var at det skal lønne seg for kommunene å satse på forebygging, slik at folk i mindre grad trenger spesialisthelsetjenester, Ambisjonene var enkelt sagt høye, og man.ge både så frem til -og engstet seg for-vir.kemiddelbruken som skulle komme for å nå slike mål. Spørsmålet man ikke stilte var hvilken økt kvalitet og kapasitet og hvilke organi.satoriske grep i helsetjenesten som ville føre til at innbyggerne lever lenger og er friskere, men bruker helsetjenesten min.dre i løpet av den enkeltes livsløp? Og om mer forebygging og en kostnadsreduksjon i diagnostikk og behandling vil balansere de alternativkostnader som følger av at en allerede aldrende befolkning vil leve enda lenger utover faktisk gjennomsnittlig pen.sjonsalder? Sagt på en annen måte; hvis tidlig inter.vensjon og bedre primærhelsetjeneste be.drer befolkningens helse og øker dens leve.alder så er det et ubetinget gode for den enkelte borger, men vil det samfunnsøko.nomiske regnskapet gå i pluss? Dette spørsmålet kan ikke besvares med lettvinte påstander om at «forebygging er bedre enn behandling» og at «forebygging lønner seg» i en tid hvor et økende antall innbyggere kan regne med å leve 20-25 år etter pensjonsalder, ofte med flere ulike kroniske behandlingskrevende tilstander, Hvis helsetjenesten skulle prioritere sam.funnsøkonomisk lønnsom behandling burde vel fokuset heller være høyt på til.stander som gir moderat eller ingen reduk.sjon i forventet livslengde men stor risiko for tapt arbeidsevne, Da snakker vi om let.tere psykiske lidelser og muskel-skjelettli.delser, tilstander som samhandlingsrefor.men slettes ikke hadde fokus på. FIGUR 1. Helseutgifter i spesialisthelsetjenesten, kommunal helse-og omsorgstjeneste og fastlegeordningen 2006-2014. KILDE sss 140 000 120 000 100 000 Sykehustjenester +---=----------------------.80 000 Kommunale helse.og omsorgstjenester +------------------------. 60 000 Fastlegeordningen 40 000 +------------------------. 20 000 +------------------------. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 fil UTPOSTEN 7 • 2016 Virkemidlene i samhandlingsreformen Virkemidlene som ble valgt i reformen var først og fremst en transaksjonsøkonomi knyttet til pasienter innlagt i sykehus, her.under kommunal medfinansiering av soma.tiske innleggelser i sykehus, og overføring av økonomi fra de regionale helseforetakene til kommunene for å finansiere somatiske kom.munale øyeblikkelig hjelp senger (ØHD) som et alternativ til innleggelse i sykehus, Tiltakene ble forankret i et omfattende lov-og forskriftsarbeid, hvor ny lov om helse-og omsorgstjenesten i kommunene (2) og en revidert forskrift om betaling for utskrivningsklare pasienter (3) var de vik.tigste grepene, Det ble et lovkrav for regio.nale helseforetak og kommuner å etablere et sett med samarbeidsavtaler med pålegg i den nye helse-og omsorgslovens§ 6-2. Ressursoverføring til kommunene -men økt satsing på medisinsk utredning og behandling i primærhelse.tjenesten? Samfunnets kostnader til fastlegeordnin.gen er relativt beskjedne i forhold til utgif.tene både til sykehustjenester og den øvri.ge kommunale helse-og omsorgstjenesten. I 2014 ble det benyttet totalt 121,7 mrd. kroner på primærhelsetjenesten og 127,9 mrd, kroner på sykehustjenester (4), Til sammenligning kostet fastlegeord.ningen 6,4 mrd. kroner i refusjoner og egenandeler samt 2,2 mrd. kroner i per capita-tilskudd, i alt 8,6 mrd. kroner, sva.rende til 3,6 prosent av totalkostnadene for helse-og omsorgstjenester, Som det fremgår av figurene i dette oppsla.get er det et stadig økende gap mellom finan.siell innsats i spesialisthelsetjenesten og an.dre kommunale helse-og omsorgstjenester og fastlegeordningen. Fastlegeordningen sakker kontinuerlig etter, som et tegn på manglende satsing på utvikling av ordnin.gen (5), Kostnadene til pleie-og omsorgstje.nester og drift av spesialisthelsetjenesten sy.nes å stige ufortrødent videre og ikke tydelig påvirket av samhandlingsreformen. -og ble det flere leger i kommunene etter samhandlingsreformen? I løpet av 12 år (2001-2013) har det vært en økning på 726 fastleger eller 19,8 prosent, St.mekl. nr, 47 - reform og hva så? ifølge den offisielle fastlegestatistikken. Antallet fastleger som er kvinner har i samme periode økt med 631. I den samme perioden økte Norges befolkning med 12,9 prosent. Andelen som mottar pleie-og om.sorgstjenester (som også er storforbrukere av legetjenester) er tredoblet i løpet av de siste 20 år. Veksten i totalt antall legeårsverk i kom.munehelsetjenesten var i perioden 2008.2014 på 17,5 prosent (792 årsverk), mens den i spesialisthelsetjenesten var 24,8 pro.sent (2990 årsverk). I samme periode økte antallet årsverk innenfor pleie-og om.sorgstjenesten i kommunene med 13 ooo årsverk fra 121 ooo til 134 ooo. I spesialist.helsetjenesten økte antallet årsverk fra Sr 572 i 2003 til 89 768 i 2013. Landets ca. 4500 fastleger samarbeider derfor i dag med totalt ca. 225 ooo årsverk i de øvrige helse-og omsorgstjenestene. Veksten i både spesialisthelsetjenesten og pleie-og omsorgstjenesten har vært stor etter årtusenskiftet. Denne økningen i per.sonellinnsatsen har vært ansett som nød.vendig i en periode med økende behand.lingsmuligheter og stadig flere som lever med omsorgsbehov som følge av dette, mens veksten i legeårsverk i kommunene har altså vært beskjeden. I stortingsmel.dingen om samhandlingsreformen ble det fremmet forslag om en betydelig økning i antallet leger i kommunehelsetjenesten. Blant annet heter det her: FIGUR 2. Utvikling av antall legeårsverk i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Tall ikke tilgjengelige før 2006 for spesialisthelsetjenesten. KIL.E sss 16 000 -Sum årsverk sp esia Iisth elsetj en es ten -Sum årsverk leger i kommunehelsetjenesten Regjeringen vil framover legge til rette for at veksten i legetjenester i hovedsak skal kom.me kommunene til del. Gjennom dette vil det gis rom for økt innsats til prioriterte grupper på fastlegens liste i tillegg til en styrking av allmennmedisinske offentlige oppgaver. Dette har ikke vært fulgt opp av nasjonale myndigheter og kommunene, og antallet primærleger i forhold til leger i spesialist.helsetjenesten har også etter 2008 relativt sett fortsatt falt, slik det har gjort gjennom mesteparten av etterkrigstiden (SE FIGUR 2). En intensjon om å øke antallet primær.leger kan ikke gjenfinnes i stortingsmel.dingen om fremtidens primærhelsetjenes.te (6). Nå er det fokus på at fastlegene ikke skal bli flere, men at de skal avlastes av an.dre personellgrupper. I en nylig utgitt rapport -General Prac.tice Forward View -fra engelske National Health Service (NHS) beskrives en nokså parallell utvikling i England, som nå har ført til at NHS planlegger et krafttak for å styrke allmennpraksis (7). I forordet til denne rapporten skriver NHS-direktøren blant annet følgende: So if anyone ten years ago had said: «Here's what the NHS should now do -cut the sha.re of funding for primary care and grow the number of hospital specialists three times faster than GPs», they'd have been laughed out of court. But looking back over a decade, that's exactly what's happened. Hvorfor blir det slik også i England? Eng.lands NHS klarer ikke å hindre en massiv finansiell og personellmessig skjevutvik.ling til tross for at dette er et hierarkisk le.det helsesystem uten ulike forvaltnings.nivåer. Det gjør det kanskje lettere å forstå at dette også skjer i Norge, hvor 428 kom.muner hver for seg skal drifte sin egen hel.setjeneste. Det er åpenbart at ressursdriverne i spe.sialisthelsetjenesten er mye mer virk.somme enn i primærhelsetjenesten og der.for må møtes med effektive omfordelende virkemidler uavhengig av om man drifter med ulike forvaltningsnivåer eller ikke. Hvordan dette skal løses i den norske mo.dellen er en gåte i seg selv, men det haster, og krever betydelig politisk mot og gjen.nomslagskraft. Forventningene til samhandlingsreformen Flere pasienter skulle behandles i kommu.nene. Dette skulle føre til redusert kost.nadsvekst i spesialisthelsetjenesten og over.føring av økonomi til kommunene, som på sin side skulle ta ut gevinster ved at bedre forebygging skulle skape en friskere be.folkning som trengte mindre helsehjelp og omsorg, og underforstått, hvis den levde lengre allikevel skulle være « billigere» for kommunene. Liggetiden i sykehus skulle ned ved at kommunene skulle betale for overliggerdøgn for pasienter som sykehu.set hadde vurdert som utskrivningsklare, og «unødvendige innleggelser» skulle helst håndteres i kommunale senger. Den kom.munale medfinansieringen skulle være et incentiv for kommunene til å utvikle sitt tjenestetilbud. Resultatene av samhandlingsreformen Effekten av samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner har vært evalu.ert (8). Hovedinntrykket er at avtalene er nokså likelydende. Det ser ut til at de førin-gene som ble lagt i den nasjonale avtale.veilederen (9) som ble utviklet av Helse-og omsorgsdepartementet i samarbeid med «partene» har bidratt til den ensartete praksisen. Lokale forhold, og forpliktelser . mellom partene utover det som allerede I UTPOSTEN 7 • 2016 .fl SAMHANDLINGSREFORMEN fremgår av lov-og forskriftskrav ble i liten grad er tatt inn i avtalene. Ingen klinikere deltok i utvikling av av.taleveilederen, og legenes rolle i helsetje.nesten ble lite synlig. Legevakt er for ek.sempel helt kort knyttet til innleggelses.prosedyrer, og avtalespesialister og fast.legers rolle er omtalt under øvrige tema som det kan lages avtale på. Helsedirektoratet laget også en veileder for øyeblikkelig hjelp-senger i kommune.ne (10), som siden er blitt revidert. Man la til grunn et nasjonalt forsvarlighetskrav om 24 timers tilstedeværelse av sykepleier, mens kravene til leges nærvær i hovedsak ble overlatt til kommunen å beslutte. I re.vidert utgave er dette noe skjerpet slik at det nå tilrås at .. .i et kommunalt tilbud som omfatter obser. vasjon og utredning av pasienter med uav. klarte tilstander må det være tilstedeværelse eller mulighet for rask tilkalling av lege 24 timer i døgnet. Det legges fortsatt til grunn at legevaktsle.gen kan gjøre jobben. Kommunal medfinansiering var det tyngste økonomiske elementet i reformen med en økonomisk ramme som var nesten ti ganger så stor som for utskrivningsklare pasienter. I den politiske prosessen var flere forslag på bordet, bl.a. inntil roo prosent kommunal finansiering av enkelte diagno.segrupper som kols og diabetes, og ditto for personer over 80 år. Motstand fra de store pasientorganisasjonene ble som forventet sterk, og man endte med en flat medfinan.siering på 20 prosent av DRG (diagnoserela.terte grupper) for innleggelser med medi.sinske diagnoser. Svakheten med denne modellen var åpenbar; kommunene måtte styrke sine tjenester på alle medisinske di.agnosegrupper for å kunne påregne en ef.fekt på sine kostnader, mens å satse på til.tak overfor enkeltdiagnoser gav for liten gevinst. Netto-effekten ble et nullsumspill 111 UTPOSTEN 7 • 2016 I hvor 4-5 milliarder ble flyttet, fakturert og motregnet uten påregnelig nytte for noen. Det ble derfor lite støy da regjeringen Sol.berg kort tid etter tiltredelsen besluttet å fjerne medfinansieringsmodellen. Betalingsplikt for utskrivningsklare pasi.enter hadde en umiddelbar og kraftig effekt. Kommunene hentet ut omsorgskrevende pasienter i høyt tempo og antall overligger.døgn -og for en kort stund antall korridor.pasienter-stupte på de fleste sykehus. Kom.munene responderte ved å gire opp aktiviteten i hjemmesykepleie og i syke.hjem, men heller ikke denne del av refor.men tilførte kommunene en netto økonomi som gav rom for tjenesteutvikling. Legetje.nesten var som tidligere beskrevet i liten grad påvirket av de valgte virkemidlene, og ble stående «på utsiden» av reformen. Både Statens helsetilsyn og Riksrevisjonen har vurdert deler av reformen, og fremfører ty.delig kritikk mot gjennomføringen. Kritikken mot reformen Riksrevisjonen skriver blant annet at ... selv om kommunene mottar sykere pasi.enter med større behov for behandling og pleie enn tidligere, har kommunene verken økt kapasiteten eller hevet kompetansen til ansatte nevneverdig etter innføringen av samhandlingsreformen. Man finner også at både kommuner og fastleger mener at mange blir skrevet ut for tidlig og at dette skaper utfordringer for den kommunale helse-og omsorgstjenes.ten. Videre påpeker Riksrevisjonen at: ØHD er lite brukt, og at virkemiddelet ikke brukes slik Stortinget har forutsatt. Slik ØHD benyttes i dag, står ikke antall behand. lede pasienter i et rimelig forhold til det of. fentliges utgifter. Helsetilsynet gjennomførte i 2015 tilsyn med utskrivning av pasienter fra spesialist.helsetjenesten til kommunen (11). Tilsy- net avdekket at pasienter fikk for lite infor.masjon om behandlingen på sykehuset og hva som skulle skje når de kom hjem. Til.synet viste også alvorlig svikt i samhand.lingen mellom sykehus og kommune. Dette handlet dels om måten informasjon ble oversendt på, men også om mangler ved innholdet, eksempelvis om pasientens helsetilstand, funksjonsvurdering og lege.middelinformasjon. En forventet effekt av tidligere utskriv.ninger var en økning i ikke-planlagte re.innleggelser. Helsedirektoratets samhand.lingsstatistikk (12) viser at andelen pers.oner som reinnlegges akutt innen 30 dager har vært jevnt økende for pasienter i behov av pleie-og omsorgstjenester fra 2011 til i dag, mens det i samme periode er en jevnt fallende tendens for personer som ikke er pleietrengende etter utskrivning både for de over 80 år og for hele populasjonen. Selv om det i litteraturen er påvist varierende sammenheng med andel tidlige reinnleg.gelser og utkomme i form av dødelighet er det all grunn til å bekymre seg over at nett.opp de sykeste synes å være de som presses for raskt ut. Det haster derfor med å identi.fisere gode verktøy for å vurdere den fak.tiske effekten på våre pasienters helse av de økonomiske styringsvirkemidlene. Men foreløpig teller vi bare forløp og ikke ut.kommet for den enkelte. Var reformens hovedvirkemidler basert på beste faglige råd? Det manglet ikke faglige innspill, både i forkant av stortingsmeldingen og i tiden frem mot 2012. Blant annet nedsatte Helse.og omsorgsdepartementet i november 2010 en bred og meget kompetent ekspert.gruppe som skulle se særskilt på helsetje.nesten til syke eldre (13). Gruppen skulle særlig se på kommunale alternativ før, i stedet for og etter innleggelse i sykehus for SAMHANOLINGSREFORMEN eldre pasienter. Ekspertgruppen påpekte blant annet: • Kommunale ØHD-senger kan være et til.bud for pasienter med avklart diagnose uten akutt funksjonssvikt og uttalt ko.morbiditet, og med lang vei til sykehus. • Det er ikke dokumentert at det forekom.mer et stort antall unødvendige innleg.gelser av eldre, og kommunale ØHD-sen.ger kan ikke forventes å gi vesentlig reduksjon i behovet for sykehussenger. • Kommunale ØHD-senger må ha høy kvalitet på utstyr og bemanning fastsatt som nasjonale normer (røntgen, blod.prøver, overvåkningsutstyr, døgnkonti.nuerlig legeberedskap) • Tilgang til sykehusets journalsystem for ansatte i ØHD er en forutsetning for gode behandlingsløp mellom forvalt.ningsnivåene. • ØHD og sykehus må ha en og samme fi.nansieringskilde for å unngå økonomisk press som påvirker sykehusene til å skri.ve ut for tidlig. • Betalingsforskriften for utskrivningskla.re pasienter fremmer ikke samarbeid, men er et typisk eksempel på en ordning som fremmer «svarteperspill» om pasi.entene. • Det må antas at denne rapporten raskt ble lagt til «mogning i myrkret», all den tid ingen av dens sentrale anbefalinger ble tatt til følge -snarere tvert i mot. Quo Vadis samhandlingsreform? Samhandlingsreformen slik den faktisk ble, fremstår først og fremst som et sett med økonomiske virkemidler som skal redusere ulempene knyttet til at helsetjenesten er organisert i to siloer med ulik finansiering og lovregulering. Fortsatt leveres tjeneste.ne av små og store virksomheter på ulike forvaltningsnivå, som først og fremst har som oppdrag å levere tjenester innenfor sine egne budsjetter. Samhandlingen er i stor grad både styrt og begrenset av penger. Vi vet egentlig ingenting om reformens effekt på helsetjenestekvaliteten eller pasi.entsikkerheten. En tydelig oppbygging av tjenestetilbud og kompetanse i kommune.ne har ikke funnet sted. ØHD-sengene har lavt belegg og i sum få liggedøgn. Med en.kelte lokale unntak er det beskjedne resul.tater å vise til. Satsingen på kommunikasjon og IKT.løsninger i Helse-Norge er fortsatt preget av pengeknapp konsolidering på gammel.dagse tekniske plattformer og langsiktige vyer med usikkert potensial. Aktiviteten i helseforetakene er høyere enn noensinne, men antall senger pr. r ooo innbyggere er lavt i et OECD-perspektiv, og liggetiden er blant Europas korteste. Veksten i antall le.ger i spesialisthelsetjenesten har fortsatt å være det flerdoble av økningen i antall le.ger i kommunehelsetjenesten. Virkemid.lene i samhandlingsreformen har i liten grad utløst tettere faglig samarbeid, kom.petanseutveksling og gjensidig hjelp. Og man har vel i og for seg fått som bestilt. Fra et kvalitetsperspektiv må det kunne hevdes at reformen enten er uten betyd.ning eller faktisk en pasientsikkerhetsrisi.ko, og nesten garantert ikke et kvalitets.løft. Det er jo en skuffende konklusjon når heller ikke vekst i samlet pengebruk eller ressursallokering ble endret som følge av reformen. Den korte beskrivelsen av refor.men er at den ikke har oppnådd sitt mål. Da kan det selvfølgelig være fristende hel.ler å nevne alle de gode lokale prosjektene og samtalene som lojale kommuner og hel.seforetak satte i gang for å gjennomføre re.formen. Det er da også riktig at mye bra skjedde, men det er noe annet enn å nå må.lene. Men som Bjørnstjerne Bjørnson sa det for mer enn r oo år siden: I politikken må sannheten vente til noen har bruk for den. Den neste store debatten om samhand.ling i norsk helsetjeneste vil nesten helt sikkert dreie seg om de helt grunnleggende forholdene knyttet til forvaltningsnivåer og finansieringsmodeller, med nye tekno.logiske muligheter som et bakteppe. Frem.tiden er nærmere enn vi tror og blir anner.ledes enn vi tenkte. Og kanskje kommer det et løft -og ikke bare løfter -som også bringer med seg økte ressurser, økte mulig.heter og økte kompetansekrav til primær.legene. Det fortjener våre pasienter. REFERANSER 1. St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsrefor.men. Rett behandling -på rett sted -til rett tid. 2. Lov om kommunale helse-og omsorgstjenester m.m" 3. Forskrift om kommunal betaling for utskriv.ningsklare pasienter. 4. Tallene er hentet fra www.ssb.no. 5. Sammen for en bedre primærhelsetjeneste. Rap.port fra Legeforeningen 2015. 6. Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhel.setjeneste -nærhet og helhet. 7. General Practice Forward View. National health Service april 2016). 8. Thokle Martens C, Veenstra M: Samarbeidsavta.ler mellom helseforetak og kommune. Fra dia.log til avviksmelding? NOVA rapport 9/2015. 9. Samhandlingsreformen -Lovpålagte samarbeids.avtaler mellom kommuner og regionale helse.foretak/helseforetak, nasjonal veileder. Helse-og omsorgsdepartementet 2011. 10. Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgn.opphold. Veiledningsmateriell, Rapport fra Hel.sedirektoratet 2012, revidert 2/2014. 11. Rapport 1/2016 Landsomfattende tilsyn i 2015 med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. 12. https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analy.se/samhandlingsstatistikk. 13. Helsetjenester til syke eldre. Rapport fra ekspert.gruppe nedsatt av Helse-og omsorgsdeparte.mentet november 2010. . JAN .EMIL.KRISTOFFERSEN @)LEGEFOREN IN GEN .N O I UTPOSTEN 7 • 2016 fil