Møte med den papirløse pasient - en etisk analyse

Møtet med den papirløse . ANDREA MELBERG, KRISTINE HUSØY ONARHEIM, ESPERANZA DIAZ, INGRID MILJETEIG institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen Den norske immigrasjonsdiskusjonen setter søkelys på hvem som får komme til Norge, og hvordan norske kommuner skal håndtere det økende antall asylsøkere, og asylsøkernes rettigheter. Blant immigranter som er i Norge finner vi gruppen papirløse -eller irregulære -immigranter. Hvilke rettigheter til helse. hjelp og helsefinansiering har de? Gjennom en syv-trinns-modell for upar.tisk etisk analyse, drøfter vi en konstruert sykehistorie om en papirløs pasient med diabetes type 2 (sukkersyke). Vi diskuterer to etiske dilemma: Bør en sykehusavdeling kreve full egenbetaling ved en akuttinn.leggelse? Bør en allmennlege tilby oppføl.ging og blodsukkerregulerende behand.ling i primærhelsetjenesten? I en systematisk analyse tydeliggjør vi hvilke interesser, prinsipper og verdier som står på spill i beslutninger helseperso.nell tar i møte med papirløse. Papirløses helserettigheter Den norske immigrasjonsdiskusjonen dreier seg om hvem som får komme til Norge og hvordan norske kommuner skal håndtere det økende antall asylsøkere, så vel som deres rettigheter. Blant immigran.ter som er i Norge finner vi også gruppen papirløse -eller irregulære immigranter. Mennesker som vi kaller papirløse består av asylsøkere med endelig avslag, personer som ikke er registrerte og med utgått visa. Som helsepersonell møter en papirløse pa.sienter i primærhelsetjenesten og på syke.hus. Papirløse oppholder seg ulovlig i Nor.ge og har begrensede rettigheter. I Norge er papirløses tilgang på helsetjenester regu.lert av Forskrift om rett til helse-og omsorgstje.nester for personer uten fast opphold i riket (2or r), men ikke alle leger og annet helse.personell kjenner dette regelverket. Papir.løse har rett til «helsehjelp som er helt nødvendig og ikke kan vente». Det kreves full egenbetaling for disse helsetjenestene. Som ansatt i helsevesenet kan det være etisk utfordrende å møte pasienter med be.hov for, men ikke rett til, helsehjelp og/el.ler som ikke har mulighet til å betale for de tjenestene de har rett til (Karlsen, 2015). Artikkelforfatterne har erfaring med ar.beid med papirløse pasienter som frivillige og som allmennleger som tar imot papir.løse pasienter. Dette arbeidet har ført til praktiske og etiske utfordringer: Hvilken diagnostikk, behandling og oppfølging skal pasienten eventuelt få, skal pasienten betale hele eller deler av regningen? Fors.kning viser at leger har valgt ulike strate.gier i møte med papirløse (Karlsen, 2015). Noen velger å tilby helsehjelp utover det som papirløse har rett til, enten gjennom frivillige organisasjoner eller på arbeids.plass. Ved hjelp av en konstruert sykehistorie identifiserer vi to etiske utfordringer. Gjen.nom en systematisk analyse av hand.lingsalternativene vil vi tydeliggjøre hvil.ke interesser, prinsipper og verdier som står på spill i møtene med papirløse og dis.kutere hva som er mest etisk akseptabelt å gjøre. En syv-trinns etisk analyse Etisk analyse brukes for å vurdere løsnin.ger i situasjoner med minst to handlingsal.ternativ der det ikke er åpenbart hva som er mest riktig å gjøre (Manson, 2012). Vi bruker en modell for upartisk etisk analyse som bygger på Kymlicas etiske kasusana.lyse, modifisert av Miljeteig et al. (Milje.teig, 2010, 2013). Metoden ligner analyse.modeller brukt i kliniske etikk-komiteer i norske sykehus (Førde, 2012). Gjennom syv nøkkelspørsmål går vi systematisk gjennom relevante aspekter i saken og ty.deliggjør berørte parter og konsekvenser av alternative beslutninger. Målet er få frem hva som er viktigst å vektlegge, klar.gjøre avveininger og foreslå akseptable løs.ninger. Analysen tar utgangspunkt i da.gens lovverk, vi analyserer hverken innholdet eller prosessen som har ledet frem til dagens regelverk. HOVEDBUDSKAP Høy egenbetaling er til hinder for realisering av retten til helsehjelp for papirløse. Å kreve full egenbetaling på sykehuset og ikke å tilby behandling i primærhelsetjenesten står i konflikt med de grunnleggende medisinsk.etiske prinsippene: velgjørenhet, ikke skade og respekt for pasientens autonomi. Helse.personells autonomi står i konflikt med respekt for regelverket og fellesskapets beslutninger samt finansiering av helse.tjenestene. Med dagens regelverk avhenger papirløse pasienters tilgang til helsetjenester av den enkelte sykehusavdelings eller allmennleges etiske oppfatning samt skjønnsmessige og praktiske forhold. Gitt dagens situasjon med økt immigrasjon til Norge, og signaler om innstramming av asylreglene kan vi anta at flere helsepersonell kommer til å møte denne pasientgruppen. Vi konkluderer med at helsepersonell bør tilstrebe mindre egenbetaling og tilby mer omfattende helsetjenester enn dagens regelverk legger til rette for. Videre oppfordrer vi norske politikerne til å drøfte papirløses reelle og lovfestede rett til helsehjelp. Trinn 1 Hva er dilemmaene og mulige løsninger? Skal sykehusavdelingen kreve full egenbe.taling for akuttinnleggelsen? • Ja • Nei Skal allmennleger tilby videre oppfølging og behandling i primærhelsetjenesten? • Nei • Ja Trinn z Hva er kunnskapsgrunnlaget for de ulike handlingsalternativene? Vi trenger informasjon om pasientgrup.pen, aktuelle kostnader og konsekvenser av egenbetaling og prognose for pasient med og uten behandling for den videre analysen. Pasientgruppen Ingen vet hvor mange papirløse som opp.holder seg i Norge i dag. I en rapport fra 2008 ble det ble anslått at det var ro 000.30 ooo papirløse i Norge (Zhang, 2008). Be. •fl UTPOSTEN 7 • 2016 - pasient en etisk analyse grenset tilgang til helsetjenester kan gi mi.granter økt helserisiko, og migranter med lovlig opphold bruker fastlegen i mindre grad enn norskfødte (Diaz, 2015, World Health Organization, 2013). En vet lite om sykdomsbyrde og helsetjenestebruk blant papirløse, men Helsesenter for papirløse i Oslo rapporterer kontakt med 2 500 pasien.ter i løpet av fem år (Ottesen, 2015). Disse pasientene hadde i stor grad samme helse.problemer som andre migranter, i tillegg til problemer relatert til usikker bopel, arbeidssituasjon og frykt for utsendelse (Ottesen, 2015, Affronti, 2013). Egenbetaling og aktuelle kostnader Egenbetaling kan gi insentiv til mer tilba.keholden bruk av helsetjenester, og kan spare helsevesenet og privatpersoner for unødvendige kostnader. Samtidig kan det gi mindre bruk av kostnadseffektive og nødvendige helsetjenester (Godager, 2014). For pasienter med behandlingstrengende sykdom kan egenbetaling føre til forsinket helsehjelp og høye helseutgifter. Høy egen.betaling kan derfor føre papirløse inn i fat.tigdom eller gjøre at papirløse ikke søker helsehjelp for å unngå disse kostnadene. Til tross for ulike finansieringsordninger i forskjellige land, taler internasjonale ek.sperter for felles finansieringsmekanismer og liten grad av egenbetaling (World Health Organization, 2010). Det norske helsevesenet er finansielt tilgjengelig for alle som er medlem i Folketrygden, men papirløse er ikke en del av denne ordnin.gen. Et eksempel er en kvinne som fikk en regning på 52 ooo kroner etter et keiser.snitt (Dommerud, 2015). I Helse Vest koster et liggedøgn i gjen.nomsnittlig 12 999 kroner (Samdata, 2014). Estimat for denne sykehusinnleggelsen blir da 38 997 kroner. Allmennlegens for.ventede inntekter ved behandling av en pa.pirløs pasient vil skille seg fra personer med lovlig opphold. Allmennlegen får ikke basistilskudd eller refusjon fra HELFO. For.ventet inntekt for allmennleger ved diabe.teskontroll av medlemmer av folketrygden er 1019 kroner. Fastleger kan dekke kostna.den selv, eller la pasienten dekke hele eller deler av beløpet. Pasienten vil på sin side ikke kunne dra nytte av frikort-eller blåre.septordningene (HELFO, 2015). Prognose og nytte av helsetiltak Diabeteskoma (koma grunnet sukkersyke, nonketotisk hyperosmolart prekoma) er en livstruende tilstand. Anbefalt behand.ling er stabilisering av væske-og elektro.lyttbalansen og insulinbehandling samt behandling av en eventuell infeksjon (Hel.sedirektoratet 2009, 2013). Omlegging av dietten er førstevalg som behandling av sukkersyke. Når dette ikke gir god nok behandlingsrespons, er medi.kamentet metformin, som regulerer blod.sukkeret, førstevalg som medikamentell vedlikeholdsbehandling i primærhelsetje.nesten. Trinn 3 Hvilke lover, regler eller retningslinjer regulerer beslutningene? Nasjonale lover og forskrifter Papirløses rettigheter til helsehjelp regule.res gjennom Forskrift om rett til helse-og omsorgstjenester for personer uten fast opphold i riket (2011). Papirløse har rett til «helsehjelp som er helt nødvendig og ikke kan vente uten fare for nært forestående død, varig sterkt nedsatt funksjonstilstand, . UTPOSTEN 7 • 2016 •f• DEN PAPIRLØSE PASIENT alvorlig skade eller sterke smerter», samt i noen særskilte tilfeller. Papirløse har ikke tilgang til forebyggende eller rehabilite.ringstiltak. Vurderingen om pasienten har rett på helsehjelp skal gjøres på individuelt medisinsk grunnlag. Folketrygdloven angir vilkår for rett til stønad ved helsetjenester (1997). For med.lemmer av folketrygden dekkes størstede.len av helseutgiftene gjennom HELFO. Helseinstitusjonene får dekket kostnadene gjennom basistilskudd og refusjonsord.ninger. For å være medlem i folketrygden må man ha lovlig opphold i Norge. Grunnloven slår fast at «statens myndig.heter skal respektere og sikre menneske.rettighetene» (1814). Det kan diskuteres hvem som har ansvar for å respektere og sikre menneskerettighetene for mennes.ker som oppholder seg ulovlig i Norge. Vi vil videre skille mellom formale og reelle rettigheter. Vi forstår her formale ret.tigheter som rettigheter gitt ved lov, og re.elle rettigheter som de faktiske mulighete.ne til å benytte seg av rettigheter, for eksempel gitt en persons økonomiske eller sosiale situasjon. Faglige retningslinjer Det finnes nasjonale faglige retningslinjer for forebygging, diagnostikk og behand.ling av diabetes i primær-og spesialisthel.setjenesten og antibiotikabruk i sykehus (Helsedirektoratet, 2009, 2013). Å avvike fra de faglige retningslinjene må kunne be.grunnes av legen som tar beslutningen. Trinn 4 Hvem er de involverte partene? De involverte partene er den papirløse pa.sienten, pårørende, andre pasienter, helse.personell, helsevesenet, frivillige aktører og samfunnet øvrig. Trinn 5 Hva er potensielle goder og byrder for de involverte partene? Den papirløse pasienten Å betale for en sykehusinnleggelse kan bli katastrofalt for privatøkonomien til papir.løse, som ofte har begrensede ressurser. Det er en byrde og et helsetap for pasienten ikke å få tilgang til blodsukkerregulerende behandling hos en allmennlege. Selv om helsepersonell har taushetsplikt, kan pasi.enten oppleve frykten for å bli angitt som en byrde dersom hun oppsøker spesialist.og primærhelsetjenesten (PICUM, 2010). Pårørende Dersom pasienten avkreves full egenbeta.ling, kan en anta at pårørende kan måtte bidra til å dekke helseutgiftene da papirlø.se ikke kan ha ordinært arbeid. At pasien.ten ikke får behandling vil være til byrde for pårørende. Andre pasienter Om papirløse betaler selv, vil de offentlige ressursene fordeles til andre pasienter, som er et gode for dem. Helsepersonell Å hjelpe papirløse utover hva regelverket legger opp til eller ikke å kreve betaling, kan gi moralske og finansielle utfordringer for helsepersonell. Samtidig kan helseperso.nell oppleve det som problematisk å kreve full egenbetaling for pasienter som ikke har råd til å betale. For allmennleger kan det være moralsk stressende å ikke yte helse.hjelp til en syk og lidende pasient. Samtidig kan det å behandle papirløse pasienter gi økt arbeidsbelastning, og studier viser at norske leger ikke føler seg kompetent til å behandle flyktninger (Varvin, 2009). En all.mennlege vil også kunne få vansker med å henvise papirløse pasienter. Å tilby pasien.ter sub-optimal behandling kan oppleves som utfordrende fra et faglig ståsted, og i uoverensstemmelse med etiske regler for leger. Legeforeningen har engasjert seg poli.tisk for å utvide papirløses helserettigheter (Den norske legeforening, 2013). Helseforetaket For sykehusavdelingen er det et gode å ikke dekke utgiftene til behandling uten refusjon. Det er også et gode om pasientene blir fulgt opp i førstelinjetjenesten slik at alvorlige hendelser som krever innleggelse unngås. Frivillige aktører Dersom papirløse må stå for full egenbeta.ling og ikke får oppfølging i primærhelse.tjenesten, vil frivillige helsetilbud oppleve økte utgifter. Når frivillige tilbud står for utgiftene, gir dette tilsvarende mindre byr.de for det offentlige og inntrykk av et min.dre behov. Samfunnet Det er et gode for myndigheter og skattebe.talerne ikke å dekke kostnadene for syke.husbehandling. Samtidig vil mindre bruk av helsetjenester blant papirløse bli ugun.stig med tanke på smittevern og folkehelse (World Health Organization, 2013). I vel.ferdsstaten Norge har solidaritet med de dårligst stilte tradisjonelt sett vært en grunnleggende verdi. Et samfunn som til.byr hjelp til en gruppe mennesker som ellers ikke får hjelp kan sees på som et gode i seg selv (NOU, 2014). Trinn 6 Hvilke interesser står i konflikt? Pasienten og hennes pårørende har inter.esse av ikke å betale for akuttinnleggelsen og å få videre behandling. Denne interes.sen kan stå i konflikt med rettferdig forde.ling av samfunnets ressurser til pasienter med formell rett på behandling. Man kan også hevde at den papirløse selv har valgt å oppholde seg ulovlig i landet med de helse.rettighetene det innebærer, og at myndig.hetene har interesse av ikke å gjøre ulovlig opphold attraktivt. Det er vanskelig å vite hvilken interesse andre papirløse har i det.te: Papirløse kan være tjent med å bli be.handlet når de selv blir syke samtidig som økte offentlige kostnader på sikt kan føre til en mer restriktiv innvandringspolitikk. For allmennlegen kan pasientens inter.esse stå i konflikt med økonomiske inter.esser og hensynet til å følge lovverket. Samtidig kan helsepersonell, inkludert all.mennlegen, oppleve konflikt mellom hva samfunnet har bestemt og profesjonsetis.ke holdninger. Trinn 7 Hvilke prinsipper og verdier står i konflikt? I medisinsk etikk står fire prinsipper sen.tralt: velgjørenhet, ikke skade, rettferdig.het og respekt for pasientens autonomi. I denne konkrete sykehistorien vil det å kreve full egenbetaling på sykehuset og ikke å tilby behandling i primærhelsetje.nesten gå imot prinsippene velgjørenhet, ikke skade og respekt for pasientens auto.nomi. Disse medisinsk-etiske prinsippene står dermed i konflikt med regelverket, og finansiering av helsetjenestene. Avveinin.gen mellom legers profesjonsautonomi og de medisinsk-etiske prinsippene og re.spekten for fellesskapets beslutninger kan være utfordrende. Innenfor prioriteringsdiskusjonen i Nor.ge er det bred enighet om at vi bør tilstrebe likebehandlingsprinsippet -det vil si at like tilfeller skal behandles likt. For øvrig presiseres det at man bør tilby likeverdige helsetjenester til innvandrere (Helsedirek.toratet, 2012). Dersom vi må prioritere skal prioriteringskriteriene følges (NOU, 2014). Papirløses manglende rettigheter gjør det vanskelig å vite hvem deres medisinske be.hov skal sammenliknes med, norske stats.borgeres eller personer fra landet de kom.mer fra? På et generelt nivå kan det diskuteres om utstrakt bruk av helsetje.nester til papirløse fører til konflikt mel.lom prinsippene om ikke å skade og å gjøre godt for andre papirløse på lengre sikt. Vi finner at det mest utfordrende verdispørs.målet er hvordan vi ivaretar prinsippet om Hil UTPOSTEN 7 • 2016 DEN PAPIRLØSE PASIENT å respektere samfunnets fordeling av res.surser og rettigheter og hvordan respekt for dette prinsippet kan komme i konflikt med de andre prinsippene. Fra sykehistorie til helsehjelp Gjennom en etisk analyse har vi systemati.sert relevante aspekter når en skal ta stilling til om det er etisk akseptabelt å kreve at den papirløse pasienten dekker kostnadene ved en akuttinnleggelse og hvorvidt allmennle.ger bør la være å tilby oppfølging og be.handling i primærhelsetjenesten. Til tross for at vi har gjort en systematisk analyse av disse spørsmålene, er det fortsatt mye som er usikkert. Vi har svært begrenset kunn.skap om disse pasientene og hvilke helsebe.hov de har. Lovverket åpner opp for skjønns.messige vurderinger om hva som er øyeblikkelig hjelp. I en verden med migra.sjon og globalisering er det ikke tydelig for oss hvordan vi skal forstå rettferdig forde.ling av helsehjelp (Gulbrandsen, 1999). Vår vurdering er at pasientens behov for helsetjenester og interesse i å kunne få denne uten å bli påført store utgifter veier tyngst. Vi vektlegger også viktigheten av at helsepersonell kan følge sin profesjonsetis.ke overbevisning og respekt for likebe.handlingsprinsippet i møtet med en syk pasient. Vi kommer til at helsepersonell bør tilstrebe mindre egenbetaling og tilby mer omfattende helsetjenester enn regel.verket legger til rette for, og konkluderer med at avdelingen ikke skal kreve full egenbetaling, og allmennlegen bør tilby konsultasjon med eller uten egenandel fra pasienten. Våre konklusjoner sammenfal.ler også med praksis blant norske allmenn.leger: I en nylig publisert internettbasert spørreundersøkelse oppga 23 prosent av allmennlegene at de hadde behandlet pa.pirløse, og 70 prosent av dem anga at de ville fortsette å ta imot papirløse i fremti.den (Aarseth et. al 2016). Vi er klar over at det er en rekke utfordringer med disse kon.klusjonene og det oppstår nye dilemma som for eksempel: Hvis allmennlegen be.stemmer seg for å følge vanlige retnings.linjer og henviser til øyekontroll -bør øy.eleger tilby diabeteskontroll til papirløse, og hvem skal i så fall dekke kostnadene? Skal papirløse tilbys mindre kostbar, sub.optimal sykehusbehandling grunnet deres ulovlige status? Artikkelforfatterne engasjerer seg for pa.pirløses helsehjelp som frivillige og all.mennleger tilknyttet Helsehjelp for papir.løse i Bergen. Selv om vi har etterstrebet en upartisk etisk analyse, anerkjenner vi at vår forforståelse kan ha påvirket analysen. Med dagens regelverk avhenger de papir.løses tilgang til helsetjenester av den enkelte sykehusavdelings eller allmennleges etiske oppfatning samt skjønnsmessige og praktis.ke forhold. Gitt dagens situasjon med økt tilstrømming av mennesker til Norge,og sig.naler om innstramming av asylreglene kan vi anta at flere leger kommer til å møte den.ne pasientgruppen. Vi mener at tiden er inne for på ny å drøfte hvorvidt papirløse bør ha lovfestet rett på øyeblikkelig hjelp uten full egenbetaling og i hvor stor eller liten grad de bør ha rett på oppfølging og behandling i primær-og spesialisthelsetjenesten. Interessekonflikt • Andrea Melberg jobber som frivillig ved Helse.hjelp for papirløse. • Kristine Husøy Onarheim jobber som frivillig ved Helsehjelp for papirløse. • Esperanza Diaz tar imot pasienter fra Helse.hjelp for papirløse. • Ingrid Miljeteig tar imot pasienter fra Helse.hjelp for papirløse. REFERANSER • Affronti M, Affronti A, Pagano S, Soresi M, Gianni.trapani L, Valen ti M, et al. The health of irregular and illegal immigrants: analysis of day-hospital admissi.ons in a department of migration medicine. Internal and emergency medicine. 2013; 8(7): 561-6. • Den norske legeforening. Papirløse innvandrere: Policynotat nr. 1/2013. • Diaz E, Calderon-Larrafiaga A, Prado-Torres A, Po.blador-Plou B, Gimeno-Feliu L-A. How do immi.grants use primary health care services? A regis.ter-based study in Norway The European Journal of Public Health. 2015; 25(1): 72-8. • Dommerud T. Store forskjeller på om papirløse gravide må betale for fødsel. Aftenposten. Publi.sert 02.05.2015. • FOR-2011-12-16-1255 (2011). Forskrift om rett til helse-og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket. Hentet 13.06.2016. • Førde R, Pedersen R. Manual for arbeidet i klinisk etikk-komiteer i spesialisthelsetjenesten. Seksjon for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo; 2012. • Godager G, Hagen T, Iversen T. Effekter av egenbe.taling som virkemiddel for prioritering. Oslo: Hel.seøkonomisk Analyse AS, 2014. • Gulbrandsen P. Rettferdighet -den største og mest krevende dyden. Tidsslu Nor Lægeforen 1999; 119: 1149-52 • HELFO. Regelverk og takstar for lege 2015 [2015 07.07]. https://helfo.no/takster/regelverk-og-takstar.for-lege. • Helsedirektoratet. Diabetes -Nasjonal faglig ret.ningslinje, 2009. Nettside: https://helsedirektora.tet.no/retningslinjer/diabetes-nasjonal-faglig-ret.ningslinje. Hentet 03.03.2016. • Helsedirektoratet. Nasjonal retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, 2013. Hentet 07.07.2015. http:// si tes.he lsedirektora tet.no/ si tes/ an ti biotika.bruk-i-sykehus/ • Helsedirektoratet. Nasjonal strategi om innvandre.res helse 2013-2017 (Norwegian National Strategy Document on Immigrant Health). Oslo: 2012. • Karlsen M-A. Når helsevesenet bli ren del av mi.grasjonskontrollen -etiske og praktiske dilem.maer for helsepersonell. I: Bendixsen SK, Jacobsen CM, Søvig KH, ed. Eksepsjonell velferd? Irregulære migranter i det norske velferdssamfunnet. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2015. • LOV-1814-05-17. Kongeriket Norges Grunnlov (Grunnloven). Hentet 13.06.2016. • LOV-1997-02-28-19. Lov om folketrygd (folke.trygdloven). Hentet 13.06.2016. • Manson HM. The development of the CoRE-Va.lues framework as an aid to ethical decision-ma.king. Medical Teacher. 2012; 34(4): e258-e68. • Miljeteig I, Johansson KA, Sayeed SA, Norheim OF. End-of-life decisions as bedside rationing. An ethi.cal analysis of life support restrictions in an Indian neonatal unit. J Med Ethics. 2010; 36(8): 473-8. • Miljeteig I, Skrede S, Langørgen ), Haaverstad R, Jøsendal 0, rsen H, et al. Skal rusmiddelavhengige pasienter tilbys hjerteklaffkirurgi for andre gang? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2013 ( 13 3 ): 977-80. • NOU 2014: 12. Åpent og rettferdig -prioriteringer i helsetjenesten. • Ottesen SH, Eick F, Hilden PK. Erfaringer fra Hel.sesenteret for papirløse migranter. I: Bendixsen SK, Jacobsen CM, Søvig KH, ed. Eksjepsjonell vel.ferd? Irregulære migranter i det norske velferds.samfunnet. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2015. • PICUM. Undocumented Migrants' Health Needs and Strategies to Access Health Care in 17 EU co.untries. Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants, 2010. • Samdata spesialisthelsetjenesten 2013: Helsedi.rektoratet; 2014. • Varvin S, Aasland OG. Legers forhold til flyktning.pasienten (Physicians' relation to refugees). Tids.skrift for den Norske Legeforening. 2009; 129(15): 1488-90. • World Health Organization, United Nations High Commissioner for Human Rights, International Organization for Migration. International Migra.tion, Health and Human Rights. Geneva: 2013. • World Health Organization. The World Health Report 2010: Health systems financing: the path to universal coverage. Geneva: World Health Or.ganization, 2010. • Zhang L-C. Developing methods for determining the number of unauthorized foreigners in Nor.way. Statistisk sentralbyrå, 2008. • Aarseth S, Kongshavn T, Maartmann-Moe K, Hjortdahl P. Papirløse migranter og norske all.mennleger. Tidsskrift for den Norske Legefore.ning. 2016; 136: 911-3. . ANDREA.MELBERG@CIH.UIB.NO I UTPOSTEN 7 • 2016 ifi