Veileder for sykemelding - støtte til å ta fornuftige beslutninger

Veileder for sykmelding -støtte til åta fornuftige beslu . THEA STEi N ERT• Fastlege, Værøy legekontor I dagens samfunn hører det ikke lenger til sjeldenhetene at pasien.ter kommer til legen med en formening om hva de kan forvente seg av legetimen. Ofte har pasien.tene gjort seg tanker om hvorvidt vedkommende skal være i arbeid, og hvor lenge de skal være syk.meldt. Utfordringene dukker opp når du som fastlege ikke er enig i pasienten sin vurdering og det oppstår dårlig stemning. Mange leger fra ulike spesialiteter har tatt seg tid til å være med og utvikle et hjelpe.middel i legens arbeidshverdag slik at av.gjørelsene som skal danne grunnlag for sykmelding blir gjort på en fornuftig og konkret måte -som en beslutningsstøtte. Sykmeldingsmarerittet Tenk deg tilbake der du tar fatt på en ny dag i distriktsturnus -en stille morgen på legekontoret. Du er den nye og mest uer.farne, og nå har utfordringene ved det nye arbeidsstedet og ny arbeidsform begynt å synke inn for alvor. Det har gått noen uker, så alt er heldigvis ikke helt nytt lenger-du kjenner til en del rutiner, har satt deg inn i hvordan journalsystemet fungerer, hvor utstyret befinner seg og hvilke skjemaer som skal brukes. Det har etter hvert også blitt lettere å kjenne igjen enkelte diagno.ser og å svare på spørsmål, for mange av kontaktene omhandler det samme. Men det som ikke har blitt lettere derimot, er kunsten å skrive sykmelding! La oss si at første pasient denne dagen er en mann i sin beste alder. Han kommer for å få sykmelding. Du gir et vennlig hånd.trykk, det utveksles navn og noe småprat de første minuttene. Det er en hyggelig tone med smil og kommentarer om det fine været. Han føler seg slapp og sliten, er ikke helt i form og han sier at han ikke får utført job.ben sin som han skal. Det er også mange gjøremål som har hopet seg opp i hjem.met, som han ikke har fått tid til åta seg av. Han har hatt slike perioder tidligere og sier han trenger en sykmelding tre uker frem i tid, i hvert fall nå som det er et stort slekts.treff rett rundt hjørnet. Etter at anamnesen er tatt og den gene.relle kliniske undersøkelsen og labprøve.ne viser at alt er normalt mener du det ikke er behov for sykmelding, i hvert fall ikke over en lang periode, og forslår en kort full sykmelding på noen dager for å kunne hente seg litt inn. Mannens vennlige tone forandrer seg nå. Han mener bestemt at han må ha minst tre uker sykmelding, og han hevder at dette ville den forrige legen hans gitt ham uten å nøle. Han legger føringen, og har tydelig forberedt seg og tenkt på denne samtalen en stund. Du som lege er uforberedt. Det er kort tid til neste konsultasjon. Du forteller han hva plagene hans mest sann.synlig kommer av, hva som kan lindre og hvordan det normale forløpet pleier å være. Anamnese og funn tyder på at pasi.enten er i bedring, og du mener at det ikke vil være nødvendig å være hjemme fra ar.beidet. Den gode dialogen sklir ut, for pasienten har erfart at han alltid blir slått ut i flere uker ved liknende symptomer, og han me.ner at han ikke kan være i arbeid før han har kommet seg «ovenpå». Nye spørsmål må til, her skal redegjøres for arbeidsopp.gaver på arbeidsplassen, mulighet for til.rettelegging osv. Det diskuteres og samta.len er fremdeles høflig, men begynnende anstrengt. Tiden har rent ut for lengst, og dere kommer ikke til enighet. Til tross for at du som turnuslege har god tid per kon.sultasjon, skrives denne sykmeldingen på overtid. Og hverken pasienten eller du er særlig fornøyde med utfallet av denne kon.sultasjonen. Kunne en veileder for sykmel.dere ha vært til hjelp her? Sykmelding er utfordrende Leger blir aldri utlært. Hver eneste dag kan vi lære noe nytt, og det er alltid noe vi kan bli bedre på -alt fra diagnostisering og be.handling av sykdommer, til å skrive syk.meldinger. Som nyutdannet lege tok det ikke lang tid før jeg skjønte at en fastleges arbeidsdag består av en betydelig del tryg.demedisin. Eksempler på sykmeldingsforespørsler som jeg synes har vært utfordrende har vært: • Pasienten trenger sykmelding for å kun.ne forberede et planlagt privat engasje.ment, der arbeidet må vike for å få det til • Pasienten (ansatt i skoleverket), ber om sykmelding fram til skolestart så han/ hun kan ta ut ferie etter skolestart, da gleden av ferien ble redusert på grunn av sykdom • Pasienten mener det er nødvendig med lang sykmelding ved ukomplisert luft.veisinfeksjon, da det har vært nødvendig tidligere • Pasienten føler seg sliten i jobben og kommer med krav om å bli sykmeldt i en gitt periode. Herunder også konflikter på arbeidsplassen som årsak til sykmel.ding. • Pasienten har vært til behandling eller er under utredning ved spesialisthelsetje.nesten, og mener det er nødvendig med sykmelding i påvente av resultat. • Pasienten har forventninger om å være borte fra jobb fordi «jeg må være helt frisk før jeg kommer tilbake". Kanskje kjenner du deg igjen i noen av dis.se problemstillingene, kanskje har du an.dre eksempler på situasjoner som er utfor.drende. Noen ganger er sykmelding lett å forsvare. Ja, det kan til og med hende du overtaler pasienten til å være sykmeldt en .+• UTPOSTEN 7 • 2016 periode, fordi du mener det må til når pasi.enten ikke ser sine egne begrensninger og kan ende opp med å bli langvarig syk.meldt. Men overraskende mange sykmel.dingsvurderinger er utfordrende. Jeg fant fort ut at det ble vanskelig å være så «streng» som jeg hadde tenkt, når syk.meldingen skal skrives. Var jeg for snill som gav etter og skrev en roo prosent syk.melding sammenhengende over flere uker? Hva slags mestringsstrategier, ar.beidsvilje og restfunksjon hadde denne pa.sienten egentlig? Er dette en person som vil ha godt av å være i arbeid? Ofte har jeg lurt på: Hva ville andre ha gjort? En gang i blant, som illustrert i innled.ningen, kan det oppleves som en tendens at noen mennesker «sykmelder seg». Pasi.enten har da en klar formening om hva slags sykmelding de må ha og hvor lenge de trenger gå sykmeldt. Enkelte tror at det er gunstig for helsen å være lenge sykmeldt og de blir ofte støttet av sine nærmeste: «nå må du ta vare på deg selv» eller «du fortje.ner en pause nå». Utfordringen her er ikke nødvendigvis en konflikt mellom lege og pasient, men et spørsmål om kunnskap hos begge parter -og det kreves mot til å utforske pasientens tanker. Noen ganger innehar legen viten om at sykmelding ikke har medisinsk grunnlag, eller at sykmel.ding faktisk er kontraindisert. Andre gan.ger er gradert stilling å foretrekke. I begge tilfeller er tanken at det er viktig å beholde kontakten med arbeidslivet fordi arbeid kan gi mestringsfølelse, tilhørighet og me.ning også i en periode med sykdom. Her kan vi som leger komme opp i et di.lemma, der det blir anstrengende å mot.sette seg pasientens ønske eller forvent.ning om sykmelding. Særlig de langvarig sykmeldte utgjør den største utfordringen for fastleger. Tidspresset i en travel praksis kan gjøre det vanskelig å ta denne disku.sjonen, da det krever betydelig mer tid å prøve få ned prosent og antall dager. Det er klart en skal forsøke å unngå sykmelding der det ikke er hensiktsmessig, men det kan oppstå ubehagelige situasjoner der pa.sienten uttrykker misnøye og tilskriver le.gen personlige motiver. Veilederen kan da gi generelle anbefalin.ger å støtte seg på; forhandlingsstøtte som en kan vise til dersom det oppstår en ue.nighet mellom lege og pasient, eller der.som en skal forsøke få en pasient tilbake til arbeidslivet. Beslutningsstøtten -«Veileder for sykmeldere» Beslutningsstøtten er et verktøy som kan brukes til å innhente informasjon og gi syk.meldere et innblikk i forventet forløp og behov for sykmelding ved ulike diagnoser. Beslutningsstøtten må likevel ikke for.veksles med en behandlings-eller oppføl.gingsveileder. Dersom en konsultasjon ender opp i en sykmelding, skal diagnosen som kjent be.grunne årsaken til funksjonsnedsettelsen som gir krav til trygdeytelser. Det er mulig.het for å lese om den aktuelle diagnosen i veilederen og få en pekepinn på hvilken type sykmelding som er anbefalt. Der det lar seg gjøre, vil det stå forventet tidsperio.de man kan forsvare å gi full sykmelding. Veilederen gir også alternativer til roo pro.sent sykmelding, slik som avventende syk.melding og graderinger av sykmelding. Den forsøker å fremme fordelene ved å være i arbeid der det er aktuelt. Skjønnsmessige vurderinger Alle leger vet at vurderingen av pasienter ikke kan generaliseres slik veilederen til en . viss grad gjør. Smerter og funksjonstap kan UTPOSTEN 7 • 2016 .fl VEILEDER FOR SYKMELDING være svært ulike ved samme diagnose. Ar.beidskrav og tilretteleggingsmuligheter vil og variere fra individ til individ. Dette må legene ta hensyn til i hvert tilfelle. Det samme gjelder der et sammensatt syk.domsbilde kompliserer sykmeldingspro.sessen. Kanskje skrives sykmeldingen på grunnlag av multimorbiditet, der en en.keltdiagnose på blanketten alene ikke ville gitt grunnlag for sykmelding. Vi blir min.net om at pasienten må vurderes og be.handles individuelt. Det er avgjørende at godt klinisk skjønn sammen med kunnskap om pasient og omgivelser brukes for å individualisere an.befalingene. Behandleren av pasienten må ta hensyn til disse individuelle variasjone.ne og skrive sykmelding deretter. Veilede.ren er ikke en innføring av normering, men en beslutningsstøtte. Hvem vil ha utbytte av veilederen Erfaring og kjennskap til pasientene og de.res sykehistorier hjelper et stykke på vei i arbeidet med trygdemedisin. Med lengre fartstid vil det og være lettere å få gjen.nomslag for å avslå sykmeldinger eller re.dusere graden. Mange vil gjerne ha faglige råd, og kan endre meninger etter en disku.sjon med legen sin. Et etablert tillitsfor.hold gjør at pasienten føler seg tatt på al.vor, til tross for uenighet om sykmelding. FAKTA OM SYKMELDINGSVEILEDEREN • Diagnosespesifikke anbefalinger for sykmelding • Gir kunnskapsbaserte anbefalinger om avlastning og sykmelding for ca 250 diagnoser • Er en videreutvikling av den generelle Faglig veileder for sykmeldere fra 2011 • Prosjektet ledet av Helsedirektoratet i samarbeid med AV-direkoratet. Prosjektleder May Cecilie Lossius. • Faglig ledelse; spes allmennmedisin Kjartan Olafsson og spes. arbeidsmedi.sin dr.med Liv Haugli • BO leger, 4 manuellterapeuter og 2 kiropraktorer har deltatt i skriving av anbefalingene. • Legeforeningen har oppnevnt legene og sittet i styringsgruppa • Anbefalingene ligger som en webløs.ning på Helsedirektoratet.no: https:// helsedirektoratet.no/retningslinjer/ sykmelderveileder • Anbefalingene er integrert i NEL • Anbefalingene skal integreres i allmennlegenes EPJ systemer mot slutten av 2016 og tidlig 2017 Likevel hender det støtt og stadig at leger med lite kjennskap til pasienten trer inn i rollen som sykmelder, til tross for at de kun har møtt pasienten en eller få ganger, her kan nevnes leger i ny praksis, turnusleger, legevi.karer, og spesialister på sykehus. Det er kan.skje her de største konfliktene kan oppstå. Et oppslagsverk med anbefalinger til sykmel.dere kan gi unge leger den tryggheten til å ta disse kampene. Jeg mistenker at det er størst behov for veileder i denne gruppen. Men veilederen kan være til nytte for er.farne leger også. De fleste pasienter som har vært innlagt og behandlet i spesialist.helsetjenesten skal ha videre oppfølging hos fastlegen. Da kan selv en erfaren fast.lege mangle spesialkunnskapen om den aktuelle sykdommens forløp og tilfrisk.ningsperiode, og dermed ha mangelfull kunnskap om hvor lang tid det er nødven.dig med sykmelding. Hvor lang tid kan en regne med at denne diagnosen vil gi ned.satt arbeidsfunksjon? Det er ikke alltid epi.krisene omtaler hvor lenge pasienten har behov for ro og hvile, og det kan være van.skelig å anslå -selv for en spesialist i all.mennmedisin. En kan også snu det på ho.det: Fastleger i Norge er tett knyttet til pasientene sine, og kan nettopp derfor ha vansker med å avslå sykmeldinger. Veile.deren kan tas opp under konsultasjonen til diskusjon med pasienten og brukes til å finne en løsning sammen. Også sykehusspesialister kan komme over pasienter på sengepost med flere me.disinske problemstillinger i behov av syk.melding. Tilstanden kan være preget av sykdommer som er utenfor deres spesial.kompetanse. Da kan veilederen være nyt.tig å ha for hånden. Reduksjon av «unødvendige» sykmeldinger Oppdraget fra politikerne hadde som mål å få ned antall unødvendige sykmeldinger og sykmeldingsdager. Veiledningsrådene har derfor hatt fokus på å fremme aktivitet og begrense unødig passivisering. Ofte vil det stå i teksten at sykmelding ikke nødvendig.vis vil tjene pasienten. Det oppfordres til å benytte andre alternativer til full sykmel.ding, da en god løsning kan være å opprett.holde aktiviteten og involvere arbeidsgive.re. Teksten kan vises til pasienten i situa.sjoner der det er uenighet om hvordan syk.melding skal utformes. Variasjonen i syk.meldingsarbeidet er så stor at det er et kvali.tetsproblem. Veilederen kan bidra til at lengden på sykmeldinger ved visse diagno.ser vil bli mer likeartede, slik at det skapes forutsigbarhet for pasient og arbeidsgiver. Rådene er skrevet av leger som vet at syk.meldinger ikke kan normeres. Vi har hatt Sverige i bakhodet, da de har gjort forsøk på normering av sykmeldinger, men det har hatt mindre vellykket mottakelse. Legen må se hele pasienten og ta hensyn som strekker seg forbi enkel diagnosesetting. Le.ger som skriver sykmeldinger bør kjenne pasienten de skriver sykmelding til, og det er viktig å ikke frata legene deres autonomi. Beslutningsstøtten vil kunne bidra til mer korrekt og nøyaktig diagnosesetting. Det er statistisk viktig for å kunne forebyg.ge og forske på samfunnsmessig plan, samt at sykmeldere vil få oversikt til vurdering av egen praksis. Riktig diagnosesetting er også viktig juridisk sett, da diagnosen kan følge pasienten. Dersom pasienten har en sykdom eller skade som i seg selv ikke gir grunnlag for sykmelding på den aktuelle arbeidsplassen, må en vurdere å endre diagnosen til den di.agnosen som gir funksjonstapet og dermed utløser rett til sykepenger. Dersom en setter en foreløpig diagnose, f.eks. i påvente av nærmere utredning, gjør veilederen oss oppmerksom på at «kort sykmelding kan være nødvendig» og at tilstanden bør revur.deres og ny diagnose settes dersom sympto.mene går over en viss varighet. Hvordan veilederen kom til Leger med ulik bakgrunn fra hele landet ble invitert til å være med på å utforme Be.slutningsstøtten. Det har vært god oppslut.ning på møtene og høy arbeidsinnsats. Mange faglig sterke personer i ulike fagfelt har dedikert mye av sin tid til dette pro.sjektet. Vi ble innkalt til samlinger og startet med et møte i plenum med informasjon om status, siste oppdateringer og besva.ring av spørsmål. Deretter gikk alle til sine respektive grupperom, der vi fikk utdelt forslag på maler som skulle utfylles og ut.arbeides. Ulike diagnoser ble diskutert for å utforme så mange tekster som mulig fra ICPC og ICD-ro manualene. Internt i gruppene ble det utvekslet tek.ster på mail, for senere å gjennomgå disse i plenum. Tekstene er blitt revidert en rekke ganger gjennom denne prosessen. Samarbeid på tvers Som turnuslege ble jeg forespurt om å del.ta på utarbeiding av Beslutningsstøtten og deltok i psykiatri-gruppa, med Gro Selås som gruppeleder. Gruppen bestod av to overleger i psykiatri (Ingrid Olssøn og Gro Selås, hhv sykehus og DPS), to spesialister i 11•• UTPOSTEN 7 • 2016 allmennmedisin (Bodil Åsvang Olsen og Bente Aschim), en rådgivende lege i NAV (Morten Calmeyer), en seniorrådgiver i Helsedirektoratet (Randi Røed Andersen) og meg selv. Å utforme tekstene innen psykiatri viste seg å bli meget interessant. Særlig fordi mange av diagnosene er komplekse og har liten overføringsverdi. Det er lite fors.kningsbasert kunnskap som foreligger på området med tanke på sykmeldingslengde og -behov, og vi ble raskt enige om at det er avgjørende med konsensus. Det ble vanskelig å holde tidsskjemaet fordi samtaler og diskusjoner rundt hver diagnose vekket et stort engasjement blant gruppemedlemmene. Det var fint at grup.pen ikke var homogen, slik at vi fikk frem forskjellige synspunkter. Fra skepsis til tillit Diskusjonene har vært livlige rundt hvor.dan dette arbeidet skal utføres, og mange har nok hatt en viss skepsis til hvordan dette vil bli mottatt og om prosjektet vil ha samfunnsøkonomisk betydning. Proses.sen har gitt rom for tilbakemeldinger, dis.kusjoner og evalueringer underveis, og selv de største skeptikerne har sett at det ligger et potensiale til endring i sykmel.dingspraksis ved å ta i bruk veilederen. Eksempelet fra tidligere kan da løses på føl.gende måte, dersom en «Veileder for syk.meldere» blir benyttet; Det er tatt en grundig anamnese, gene.rell klinisk undersøkelse og labprøver, som ikke viser avvik. Orienterende blodprøver er tatt og kan eventuelt utelukke fysisk år.sak til symptomene hans, men dette vil ta VEILEDER FOR SYKMELDING noen dager å få svar på. Du mener det ikke er behov for sykmelding, i hvert fall ikke over en lang periode, og forslår en kort full sykmelding på noen dager for å kunne hente seg litt inn. Mannens vennlige tone forandrer seg og samtalen begynner å bli anstrengt. Han mener bestemt at han må ha minst tre uker sykmelding da han ikke klarer utføre ar.beidsoppgavene sine og føler seg nedfor, og han hevder at han ikke kan gå tilbake i ar.beid før han har hentet seg inn. Tiden be.gynner å renne ut, neste pasient er allerede på venterommet. Ut fra anamnese og un.dersøkelse mistenker du ikke at det forelig.ger en underliggende fysisk sykdom eller langvarig psykisk sykdom, og du setter di.agnosen Depresjonsfølelse (Po3), som skal brukes i et begrenset tidsrom under utred.ning eller ved en kortvarig avlastning. Ved å slå opp i veilederen på Po3 finner du et forslag som lyder slik: «Unngå sykmelding så langt det er mulig ... kortvarig sykmel.ding inntil 2 uker kan unntaksvis være nødvendig. Full sykmelding ut over denne perioden frarådes fordi det trolig kan gi økt risiko for funksjonstap». Dette kan du vise til pasienten på skjermen. Du foreslår at han får en oppfølgningstime til uka når blodprøvesvarene foreligger, og gir råd om fysisk aktivitet og regelmessig livsførsel i mellomtiden, som angitt i veilederen. Så informerer du om at dersom prøvene skul.le avdekke en kroppslig sykdom må en an.nen diagnose benyttes, og først da kan en mer langsiktig form for sykmelding vurde.res. Dersom blodprøvene er normale men symptomene fremdeles er tilstede, vil vei.lederen anbefale tilrettelegging eller gra.dering fremfor full sykmelding. Om pasi- Beslutnings.støtten kan brukes til å inn.hente informasjon og gi sykmeldere et innblikk iforventet forløp og behov for sykmelding ved ulike diagnoser. enten ender opp med en ny diagnose ved en senere konsultasjon, kan den samme fremgangsmåten brukes. Retroperspektivt vet jeg at jeg ville hatt stor nytte av en «Veileder for sykmeldere» i turnustjenesten, men jeg tror jeg kan ha bruk for den også i dag og i mange situasjo.ner framover. . THEA@)STEIN ERT.N O UTPOSTEN 7 • 2016 ill