Vestfold 1984-2014 – legedekning og kommunale legeoppgaver

VESTFOLD 1984-2014 Legedekning og kommunt . HAN 5 KNUT OTTER 5 TAD • Lege og helsetjenesteforsker «Ars longa, vita brevis» (kunsten er lang, livet er kort) er et velkjent ordtak i litteraturen. Helsetjenesten er i endring og det er viktig å se de lange linjene i utviklingen. Mitt utgangspunkt er Vestfold i tiden etter 1986 og etter at kom.munehelsetjenesten ble innført. Dette var en spennende tid da de statlige distriktslegene ble kom.munale tjenestemenn, og de privatpraktiserende legene fikk kommunale avtaler og ikke lenger var så «private» som før. Et overordnet spørsmål var om legene skulle ha fastlønn som kollegene i sykehus og det øvrige helsepersonale i kommunens pleie-og omsorgssektor. Resultatet var at kommunene fikk avgjøre dette, og at de privatpraktiserende legene som allerede hadde fått hovedinntekten gjennom et innarbeidet stykkprissystem skulle kunne fortsette med dette. Bakgrunn for undersøkelsen, og spørsmål som skal besvares 30-årsperioden fra 1984 til 2014 omfatter kommunal legevirksomhet for en hel ge.nerasjon av leger. En historisk oversikt vil vise om det har vært systematisk og varig endring av legeoppgaver og legedekning over tid. Allerede kort tid etter 1984 ble det klart at den nye loven innebar en vridningsef.fekt fra samfunnsmedisinske oppgaver og forebyggende helsearbeid mot kurativ be.handling. Etter ro års erfaringer med loven i Vestfold-kommunene, utførte jeg en ana.lyse av utviklingen som ble publisert i Ut.posten (1). Den viste både en sterk økning av legeårsverkene i kommunene og en øk.ning av det kurative arbeidet, mens alle andre legeoppgaver hadde tilbakegang. Hovedspørsmålet nå blir derfor: Har den.ne trenden fortsatt? I hvilken grad er utvik.lingen i Vestfold representativ for norske fylker og kommuner i samme periode? Metode og materiale Den samme metodikken som ble brukt i ale legeoppgaver 1984-94 undersøkelsen, er anvendt for årene fram til 2014. Imidlertid er datainn.samlingen blitt betydelig enklere. I de før.ste årene måtte data for legeårsverk samles inn av fylkeslegen gjennom et egenutvi.ldet spørreskjema som ble fylt ut av helse.sjefene. Etter at Kostra-systemet ble intro.dusert gjennomfører SSB en årlig rutine.innsamling av legeårsverk som publiseres på nett. Dermed blir det enklere å følge ut.viklingen. Resultatene kan tabelliseres og gi en årlig oversikt over antall legeårsverk og deres fordeling på oppgaver. Ved å koble dette til antall innbyggere i kommunene kan en i tillegg beregne legedekning i for.hold til folketall over tid. Resultater Nesten alle nyopprettede stillinger har gått til kurativt arbeid Tabell 1 viser utviklingen både i forhold til antall legeårsverk og fordelingen på arbeidsoppgaver. Legeårsverkene økte fra ro9,2 til 235,5 i perioden 1984 til 2014, det vil si med hele 116 prosent på 30 år. I sam.me periode var veksten i folketallet 26,5 prosent. Det har med andre ord vært en im.ponerende vekst i dekningen av kommu.nale legeressurser. Hvorledes har så dette «overskuddet» blitt forvaltet av kommu.nene i løpet av en generasjon? Svaret er at TABELL 1. Utvikling av legeårsverk i kommunene i Vestfold fordelt på de ulike arbeidsoppgavene. Antall og prosentfordeling, 1984-2014. LIKE TYPER LEGEARBEID 19B4 1994 2003 2014 Antall legeårsverk 109,2 138,2 174,2 235,5 Kurativ legevirk.somhet, prosent 76,0 81,5 86,8 83,7 Helsestasjon+ skolehelse, prosent 6,6 5,0 3,4 3,3 Institusjoner for eldre, prosent 6,7 5,3 5,9 9,9 Administrasjon og miljørettet helse.arbeid, prosent 10,6 8,2 3,9 3,2 sum prosent 100,0 100,0 100,1 100,0 av en netto tilvekst på 126 legeårsverk har det vært en kraftig økning for to virksom.heter, kurativt arbeid som har ekspandert med 114 av 126 nye legeårsverk, mens syke.hjemmenes legetilbud har fått tilført 16 nye legeårsverk. Helsestasjoner og skolehelsetje.nesten har stått på stedet hvil med en til.vekst på kun o,6 årsverk i løpet av 30 år. Administrasjon, miljørettede helsetjenester og annet forebyggende arbeid har gått tilbake. Dette betyr at kommunene i Vestfold kun har styrket det kurative legearbeid ved opprettelsen av de nye legestillingene, mens administrasjon og forebyggende ar.beid har hatt en tilbakegang til tross for mer enn en fordobling av legedekningen. Den prosentvise andel av legeoppgavene viser at antall årsverk i kurativt arbeid har økt fra 76 prosent i 1984 til nesten 84 pro.sent i 2014. Ledelsesfunksjonen, sam.funnsmedisin og miljørettet helsearbeid har hatt en reduksjon fra ro,6 årsverk til 3,2 årsverk, eller hele 70 prosent. Etter at fastlegeordningen ble innført i 2001 ble den viktigste parameter for den enkelte lege antall pasienter på hennes/ hans liste. Denne enkeltfaktoren har sene.re bestemt både inntjeningen og det meste av tidsbruken. Tabell 2 viser at den gjennomsnittlige listestørrelsen har blitt redusert fra 2081pa.sienter i 1984 til 1111 i 2014. Tabell 3 på neste side viser den geogra.fiske variasjon i norske fylker basert på kommunens størrelse og type legenes til- TABELL z. Befolkningsutvikling og reduksjonen av antall listepasienter per fastleger i Vestfold. 1984-2014 * Listepasient-begrepet ble innført fra 2001.1 prosentfordelingen for kurative er antallet leger oppjustert med 10 prosent i Tabell 2 i forhold til i Tabell! fordi en del av legene har mindre enn 100 prosent kurativt arbeid i sin avtale med kommunene, mens legestatistikken er basert på hele årsverk knytningsforhold til kommunen de arbei.der i. Det er tre viktige funn: • Norske kommuner er forskjellige i for.hold til oppbyggingen av legetjenestene. Urbaniseringsgrad og folketall spiller stor rolle. Vestfold som er et lite og sterkt urbanisert fylke, mens Nordland minus de tre største byene er en motpol med mindre utkantkommuner med større av.stander. • Kommunene adskiller seg markant når det gjelder preferanser i valget mellom å knytte til seg næringsdrivende eller fast.lønnede leger. Forskjellen på «by og land», representert ved Norges fem stør.ste byer og Vestfold sammenliknet med Nordland (fratrukket Bodø, Harstad og Rana), er hele 77 mot 30 målt som pro.sentandel næringsdrivende leger, dvs. hele 47 prosentpoeng. • Disse geografiske forskjellene avspeiler seg også i antall og fordelingen av tur.nuskandidater og næringsdrivende leger utenfor fastlegeordningen. I de fem store byene er antallet av den siste legetypen 6,8 prosent, mens andelen var kun 0,9 prosent i Norge minus de fem største by.ene og Vestfold. Slike forskjeller tyder på viktige forskjeller i legetilbudet avhen.gig av bosted, og er trolig forårsaket av tre forhold: 1 Politiske og ideologiske forskjeller av typen «privat drift er mer effektiv enn kommunal». 2 Rekrutteringssituasjonen over tid. 3 Økonomiske vridningsmekanismer i finansieringsmodellene for kurative . legetjenester helt siden 1984. I UTPOSTEN 7 • 2016 Mfl NORGE MINUS DE FEM STØRSTE NORDLAND MINUS BODØ, TYPER AV LEGER NORGES FEM STØRSTE BYER VESTFOLD BYENE OG VESTFOLD HARSTAD OG RANA ANTALL LEGE-ANTALL ANTALL ANTALL PROSENT PROSENT PROSENT PROSENT ÅRSVERK LEGE-ÅRSVERK LEGE-ÅRSVERK LEGE-ÅRSVERK I alt 4 059,4 100,0 1266 100,0 235,5 100,0 205,5 100,0 Næringsdrivende fastleger 2 804,2 69,1 969,3 76,6 181,2 76,9 61,5 29,9 Kommunalt tilsatte leger 815,5 20,1 166,0 13,1 33,7 14,3 107,5 52,3 Turnusleger 404,2 10,0 44,4 3,5 17,2 7,3 35,9 17,5 Næringsdrivende leger utenfor fastlegeordningen 35,5 0,9 86,2 6,8 3,4 1,4 0,5 0,2 TABELL 3. Legeårsverk, antall og fordeling på de ulike typer av leger innen kurative helsetjenester i 20 r4. Vestfold sammenliknes med de fem største byene i Norge og med resten av Norge. Antall og prosent Diskusjon og oppsummering Denne historiske oversikten viser at møn.steret for utviklingen av legetjenesten de første ti årene etter 1984 har fortsatt også de neste 20 årene. Det er den samme tydelige trend: ekspansjon av kurativ behandling ut.ført av næringsdrivende leger, og tilbake.gang for samfunnsmedisin. Det har særlig vært en sterk reduksjon av antall leger i le.derstillinger og færre leger i forebyggende helsearbeid. I Østfold -som likner meget på Vestfold rent strukturelt -var forholdene i 2014 at 97 prosent av arbeidstiden til næ.ringsdrivende leger var avsatt til kurativ virksomhet, mens dette utgjorde kun 19 prosent for kommunalt ansatte leger (2). Den andre viktige kurative oppgaven i kommunene er legearbeidet i sykehjem. Der er forholdet motsatt: De næringsdri.vende legene i Østfold avsatte kun 1,5 pro.sent av arbeidstiden til arbeid i sykehjem, mot 49 prosent for de fast ansatte legene. Det er kun en åpenbar forklaring på slike fordelinger, og det er organisering av lege.virksomheten, inntjening og økonomi. Når en sammenlikner Vestfold med an.dre fylker og kommuner i Norge, er møn.steret at Vestfold har en legeprofil som lig.ger nær opp til den som finnes i de fem største byene i Norge, dvs. med stor vekt på ambulante, kurative oppgaver, utført av næringsdrivende fastleger i relativt store legesentre. Dette viser at helsetjenesten på kommunenivå ikke er ensartet. Det er store strukturelle forskjeller langs aksen større by --småkommune i grisgrendt område, og at dette i stor grad er en utvikling som har blitt fasilitert av den statlige helsepoli.tikken som er ført etter 1984. De to overordnede spørsmålene blir der.for: Er dette en ønsket utvikling? Bør den fortsette? Svarene på disse spørsmålene lar seg ikke besvare ut fra dataene i denne ar.tikkelen, men den kan analyseres og for.stås ut fra to internasjonale slogans: "Prevention is better than cure", eller er det motsatt? I 1984 skjedde det en grunnleggende end.ring i lovverket. Da jeg kom inn i kommu.nehelsetjenesten som statlig distriktslege i 1970-årene var det en oppblomstring av troen på primærhelsetjenesten, basert på den gamle og berømte «Sunnhetsloven» 11•• UTPOSTEN 7 • 2016 I av 1860 og WHO-parolen «Health for all by the year 2000». Dette var en gylden tid for forebyggende helsearbeid. Helsedirek.toratet hadde styringen, og distriktslegene lå i linjen «opp» til maktapparatet via fyl.keslegene som var faglige pådrivere for forebygging og samfunnsmedisin. De vik.tigste fotfolkene var helsesøstrene og dis.triktslegene, de var sentralstyrt, og delvis lønnet av staten, og til overmål var dis.triktslegen formann i Helserådet, som i de fleste kommuner besto av formannskapet -det mektigste folkevalgte organ i kom.munen. Det hele var en suksessformel som gjorde at Norge lå på en av de aller første plassene for helseindikatorer i verdens.sammenheng. Dette ble brått endret i 1984, og refor.men var tuftet på idealet om kommunalt selvstyre og en forvaltning basert på et klart skille mellom stat, fylkeskommune og kommune. To forhold bidro mye til svekkelsen av det forebyggende helsear.beidet, ikke bare i kommunene men i hele forvaltningen: 1 Kommandolinjen fra helsedirektøren via fylkeslegene til kommunene for. svant for de helsepolitiske spørsmål. 2 Finansieringen av legetjenesten ble etter 1984 konstruert slik at de offentlige mid.lene favoriserte kurative legetjenester. Dette skjedde delvis gjennom bortfall av statlig finansiering av fagfolk i adminis.trasjon og ledelse og i det forebyggende helsearbeid. I den praktiske virkeligheten mistet kom.munene fokuset på forebygging og sam.funnsmedisin, og virksomheten til de næ.ringsdrivende legene med kommunale avtaler fikk blomstre siden den i hovedsak ble finansiert av statlige midler og av staten. "lt's the economy, stupid", alternativt "Follow the money" Den viktigste informasjonen i artikkelen finnes i tabell 1 (sE SIDE 39) som viserutvik.lingen over tid og tabell 3 som viser For.skjells-Norge for kommunale legetjenester. Hovedfunnet er at kurative legetjenester utført av næringsdrivende leger helt domi.nerer kommunehelsetjenesten i urbane strøk med en andel på nesten 80 prosent av legevirksomheten, mens under 15 prosent av virksomheten skjer gjennom kommu.nalt fastlønnede leger. Disse legene har fått hovedansvaret for den del av legetjenesten som ikke er stykkprisfinansiert. For de kurative tjenestene har politikerne konstruert et relativt komplisert takstsys.tem for enkeltkontaker, som til overmål ikke har hatt noe tak. Det betyr at «The sky is the limit» i urbane strøk med stort befolk.ningsgrunnlag, mens systemet ikke gir en god nok økonomisk plattform i grisgrendte strøk. Konsekvensen er stadig økte statlige overføringer til kurative tjenester i sentrale områder av Norge, mens utkantstrøk har fått en stadig mindre del av felleskaka i lø.pet av de 30 årene ordningen har virket. Systemeffekten er enkel: Kommunene som har hatt relativt trange budsjetter over lang tid, finansierer forebygging og admi.nistrative oppgaver, mens staten som er blitt stadig rikere på grunn av oljepengene, finansierer de kurative tjenestene. En tren.ger derfor ikke være rakettforsker for å for.klare utviklingen som er beskrevet i tabell 1 og statussituasjonen i 2014 som framgår av tabell 3. Konklusjon De harde fakta som denne undersøkelsen dokumenterer gir grunnlag for å trekke tre viktige konklusjoner. Tilbudet av primær.legetjenester i Norge er avhengig av bo.sted: sentrale kommuner har blitt favori.sert gjennom et statlig økonomisystem som i 30 år har resultert i god rekruttering og avlønning av næringsdrivende leger i kommuner med tilstrekkelig stort folke.tall. Indirekte har dette systemet gått ut over utkantkommunene som økonomisk sett har kommet betydelig dårligere ut et.ter at kommunehelseloven ble innført. Mest alvorlig er det at legenes avlønnings.system og de økonomiske overføringer fra stat til kommune har ført til en utarming av samfunnsmedisin og den administrati.ve styringen av kommunehelsetjenesten. REFERANSER 1. Hans Knut Otterstad. Virkningen av kommune.helsetjenestens ti første år for primærlegetjenes.ten i Vestfold. Utposten 1995; T 24. 2. Tall fra SSB for antall leger i kommunene fordelt på arbeidsoppgaver i Østfold 2014 . HAN KOTT@ONLINE.NO