Å lese mennesket

Hos fastlegen kommer novellene inn hvert 20. minutt

Å være allmennmedisiner har mye til felles med å være forfatter. Novellene fastlegen får fra pasientene hver dag , eller kanskje heller historiefortellingene, vil jeg si er den aller viktigste drivkraften i livet mitt som fastlege, forteller Kari T. Kogstad i sitt foredrag om å lese hele mennesket.
Foredraget ble holdt på PMU på kurset Litteratur og Medisin oktober 2022

Kari Thori Kogstad

Redaktør i Utposten

Han som passer på lydene

Jeg hadde kjent han fra en håndfull konsultasjoner etter at han i en litt overarbeidet periode fikk et høyt blodtrykk. Han hadde en lederstilling i et større firma og var avgjort på livets plusside, en rasjonell og romslig, trygg kar, godt gift og voksne unger som var glade i livet.

Jeg hadde vikar i praksisen min da skredet i Gjerdrum gikk og jeg møtte han derfor første gang da jeg var tilbake på legekontoret åtte måneder etter katastrofen

Han forteller sin historie, om huset på skredkanten der han fortsatt bor, og om natta da det skjedde og det forferdelige bråket som vekket han. Bilen var pakket for nyttårsfeiring på hytta dagen etter. – Vi må komme oss unna, vi tar bilen, hadde min pasient ropt til kona. De setter seg i bilen og kjører noen meter før asfalten krøller seg opp rett foran frontruta. De kaster seg ut av bilen og løper i motsatt retning og berger livet begge to. Han er ute av jobb noen uker, men kommer seg tilbake. – Det eneste nå er at jeg ikke sover noe særlig, forteller han meg. Jeg nevner da at det finnes jo medisiner for søvn. Han ser da på meg og sier: – Nei takk. Jeg må passe på. – Hva passer du på, spør jeg. «Lydene» svarer han – Jeg reiser opp på hytta i helga og gjerne en tur midt i uka, og der sover jeg. Harepus trenger jeg ikke passe på.

Han må passe på lydene.

For ordens skyld – historien er gjengitt med pasientens klare samtykke.

Og han er samtykkekompetent.

Jeg lover!

Jeg var så heldig å overvære et av forfattermøtene Aschehoug arrangerte nå i høst i forbindelse med sitt 150-årsjubileum som forlag. Tittelen på møtet var «Menneskenes hjerter», og innleder definerte litteratur som et forsøk på å nå inn til menneskenes hjerter. Da ble jeg helt sikker. Å være allmennmedisiner har mye til felles med å være forfatter. Vi forsøker alle å nå inn til menneskenes hjerter, som Sigrid Undset i sin tid definerte at «aldri vil forandres».

Jeg tror jeg er her fordi jeg er redaktør i Utposten og kanskje fordi jeg i juni publiserte en artikkel i Tidsskriftet Michael, et tidsskrift utgitt av Det Norske Medicinske selskab, sikkert kjent for noen i forsamlingen.. Artikkelen het «Å se mennesket. Kan innsikt i psykoterapi gi bedre møter hos fastlegen?»(1). Her forklarer jeg de gamle psykoterapibegrepene med et språk fastleger og andre med interesse for tema kan forstå, og jeg har skrevet ut noen kasuistikker som belyser fenomenene. Les gjerne artikkelen – den ligger gratis på nett!

I følge Store norske leksikon er et av de viktige kjennetegnene på sjangeren novelle, at det dreier seg om fiksjon. Legger en det til grunn, så faller tittelen på mitt foredrag bort og også selve foredraget mitt. Jeg har tatt sjansen på å legge meg ut med Store norske leksikon, for jeg tenker at pasientenes fortellinger uten tvil har litterære kvaliteter. Deres historier minner om noveller, og liv fortettes i korte historier og noen ganger i et par setninger. Legger en sammen konsultasjoner gjennom et liv, er det klart at romaner også utspiller seg foran fastlegens nese – hver dag.

Så lever også fastlegen sitt liv sammen med pasientene og noen av oss tettere og lengre enn andre. Jeg bikker 25 år i samme praksis på samme liste nå rett over jul. Jeg vokste opp i kommunen jeg bor og jobber i, og tenkte det var et altfor lite sted til at jeg noen gang skulle vende tilbake. I min barndom på 70-tallet var vi 3500 innbyggere og nå er vi 7000. Nærheten til familienettverk gjorde at jeg likevel tok med meg mann og to barn og slo meg ned igjen, og to unger ble til fire. Jeg er tidlig oppe i dag for å sende den yngste i militæret. Hun skal kjøre tanks og sprenge broer og forhåpentligvis bygge noen opp igjen. Det er også en novelle. «Når babyen din drar i militæret» er likevel allerede skrevet i Kari Bremnes sangtekst «Min sønn», så jeg lar det ligge.

Novellene fastlegen får hver dag, eller kanskje heller historiefortellingene, vil jeg si er den aller viktigste drivkraften i livet mitt som fastlege. Hva forteller folk? Hva forteller de ikke? Hvordan forteller de det? Hvem er de?

Det er sagt om terapi – at det i bunn og grunn handler om å hjelpe folk med å få en historie om livet sitt som de kan leve med. Her vet jeg at norske fastleger leverer betydelige bidrag hver dag.

I artikkelen min som jeg refererte til innledningsvis, skriver jeg dette;

«Fastleger kommer ofte tett inn på livet til pasientene sine, i et omfang mange andre leger ikke gjør. Deres arbeidsområde er «hele mennesket», og når allmennleger diskuterer sitt fag, henviser de ofte til konkrete pasienterfaringer.

Professor i allmennmedisin Ian McWhinney (1926–2012) beskriver i artikkelen The importance of being different (2) at allmennmedisin er den eneste medisinske disiplinen som definerer seg ut fra relasjon, a priori pasientens kontaktårsaker og helseproblemer. McWhinney gjengir en passasje fra Umberto Ecos storverk Rosens navn, som beskriver hvordan observatøren fra lang avstand vil se dyr på beite. På nærmere hold vil han se at det er hester, mens på nært hold vil han gjenkjenne en hest han kjenner navnet på, og eieren til. Og dette, sier McWhinney, er allmennlegens perspektiv. Og nettopp derfor, sier han, drøfter allmennleger i mindre grad enn andre leger sitt fag på sykdomsnivå. De tar oftere utgangspunkt i den individuelle kasuistikken.» Sitat  slutt

Å fortelle sin historie har mange aspekter

Å sette ord på ting kan skremme spøkelser ut av kottet og dette vet en kan gjøre noe med den vonde hendelsen. Det som er så vondt at vi «ikke finner ord»forblir udefinert stort og vondt og kan vokse helt ut av kontroll. Å gi noe ord er å ramme det inn. Fastlegen må gi pasientene tid og rom til å lete etter og finne ordene, men kan også måtte hjelpe til og nennsomt foreslå ord, Jeg bruker ofte «når jeg tenker hvordan du har hatt det og hvordan jeg tror du tenker, så kommer jeg på at dette kanskje kan minne deg om...»Dette grepet har jeg erfart er virksomt. Tar en feil, er det lett å si «nei, da tok jeg vel feil. Det var min kortslutning», men skjer det en sjelden gang, er det ofte pasienten kommer tilbake seinere som sier «Ja husker du at du sa det (og det er det jo ikke alltid jeg gjør) «jeg sa nei da. Men det var jo sant, Du kjenner meg bedre enn jeg gjør sjøl». Og det gjør jeg jo ikke, men fastlegen har lik forfatteren et ytre blikk på det indre som skjer, og mønstre som tegner seg fram. Mønstre inni pasienten som er spesielt for dette mennesket og mønstre som minner om mer universelle avtrykk av bestemte hendelser.

I Michael-artikkelen har jeg også skrevet ut denne kasuistikken med disse kommentarene.

Mannen og mor

Han var en vennlig mann jeg sporadisk hadde hatt på kontoret for alminnelige plager. Med flere års mellomrom uttrykte han at livet var vanskelig. Han var tilbakeholden og ordknapp. Jeg henviste han ved noen anledninger videre til psykolog. Der sluttet han gjerne etter kort tid. Litt tilfeldig spurte jeg hvorfor han hadde sluttet hos den siste psykologen. Det slo meg da at han virket så redd for å kreve sin plass, redd for at hans vansker ikke skulle være viktige nok. Disse tankene delte jeg med han. Jeg sa, litt uventet for meg selv, at det kunne minne meg om barn av alkoholikere som har lært seg å ikke synes, og som i voksne år blir redd for å ta plass. Han rettet seg da merkbart opp og responderte: «Det er det rareste jeg har hørt. Jeg fikk for noen dager siden høre at mora mi var full gjennom mer eller mindre hele min oppvekst. Det forsto jeg aldri da.»

Sitat fra artikkel i T idsskriftet Michael 2/2022:

Forsvarsmekanismen denne mannen hadde utviklet som barn, nemlig å ikke ta plass og bare trekke seg tilbake, hadde han tatt med seg videre i livet. Dette hindret ham i å få adekvat hjelp som voksen. Fastleger kan definitivt utmattes av pasienter som krever for mye, men vi må også legge merke til dem som krever for lite.

Fastleger møter hver dag mennesker med vonde erfaringer fra oppveksten. Gjennom et langt voksenliv vil mange klandre dem man vokste opp med for ikke å ha vært til stede og gitt omsorg. Den innsiktsfulle fastlegen kan forstå dette og gi bekreftelse. Iblant kan det i seg selv bli et vendepunkt, eller det kan på lengre sikt bidra litt til å lindre et savn pasienten bærer med seg.

Når jeg etter mange år betrakter mannen med alkoholisert mor på denne måten, og plutselig evner å sette ord på hans forsvarsstrategi, kan vi snakke om mønstergjenkjenning. Fenomenet omtales i Getz et als artikkel om hvordan allmennmedisinsk arbeid kan betraktes i lys av kompleksitetsteori (3). Leger er i utgangspunktet trenet i å gjenkjenne konvensjonelle diagnostiske mønstre som diabetisk koma, leddgikt eller bipolar lidelse. Men evnen til mønstergjenkjenning kan utvikles også på det relasjonelle planet, hvor legen kan spørre seg: «Hva er det egentlig som foregår nå?» Hva minner dette om? Og like viktig som mønstergjenkjenning er mønsterbrudd. Mange fastleger kan fortelle om situasjoner der en kjent pasient sa eller gjorde noe uventet, og at dette ledet legen til å identifisere alvorlig sykdom. Leger som ikke kjente pasienten ville derimot lettere ha bagatellisert situasjonen. Sitat slutt

Historiefortellingen på fastlegekontoret handler i stor grad om det som har vært og som viser seg fram i det som er. Jeg har allerede røpet min interesse for psykoterapi som jeg utviklet under sykehusåret i akuttpsykiatrien, etter å ha vært allmennlege i åtte–ni år. Ukentlig veiledning hos psykoterapeut var en del av undervisningen for leger i utdanningsstilling. Dette ble praksisendrende for meg. Jeg gikk fra å trøste til å bekrefte, som på engelsk blir enda mer snerten; from comfort to confirmation, i stedet for å si «Dette var leit å høre, men det går nok snart over, eller ja sånt kan skje og det er lite vi kan gjøre med det utover å komme oss videre. Gjort er gjort og spist er spist.», gikk jeg over til «ja når jeg nå har hørt deg fortelle historien din, så skjønner jeg at du er lei deg». Min lille dreining med disse enkle ordene har rett foran nesa mi gitt et forbløffende resultat. Folk blir lettet over bekreftelsen, og kan fort finne på å raskt komme i gang med å trøste seg selv og går faktisk videre. De kommer heller ikke tilbake med historien på samme vis som når en ikke bekrefter. Historien blir ferdig behandlet.

Å bekrefte historiene er helt essensielt fastlegearbeid. Og hva er historier og hva er noveller? Hva når en forstår at historiene er «skrudd», at opplevelsen inneholder for mye fiksjon og for lite fakta? For mye novelle og for lite sann historie. Hva da?

Opplevelsen eier uansett den enkelte. Vi kan ikke si de ikke har opplevd det de har gjort. Så kan det være lite hensiktsmessig å gi næring til en historie som folk har og som de faktisk ikke lever godt med. Mange fastleger kan nok også frykte at det å bekrefte pasientens lidelse er det samme som å bekrefte offerrollen vi opplever at de har inntatt – enten det er åpenbare grunner for dette eller ei. Jeg vil påstå at å bekrefte en vond historie ikke er det samme som å bekrefte en offerrolle, tvert imot kan en bekreftelse hjelpe pasienten ut av rollen. «Ja dette har du opplevd, og dette gjør vondt. Kanskje vil det alltid gjøre vondt. Hvordan kan du leve livet ditt etter dette. Er det noe du likevel kan få til fordi om dette har skjedd? Hva er det viktigste for deg? Hva bryr du deg om?» Så veves pasientens historie fra nær og fjern fortid inn i historien som utspiller seg inne på legekontoret, og som igjen kaster lys over historiene som kan komme til å skje framover.

Å hjelpe pasienten med å etablere en historie om det som har skjedd, kan også være et virksomt grep. Dette behøver ikke å starte i noe som i utgangspunktet er følsomt. En helt vanlig kartlegging ved en mer eller mindre velbegrunnet helsekontroll er å spørre om foreldre ble gamle, og hva de døde av. Overraskende mange har upresise svar på dette. Så kommer det kanskje noe om en oppvekst som kan ha vært nokså røff og om det å ta tidlig ansvar som kan kaste viktig lys over pasientens helsesituasjon. Å igjen utfordre pasientene og spørre dem «Hva er mors og fars historie»kan vise seg veldig fruktbart. Det kan bidra til viktig forsoning. Det er vanskelig å gi det du ikke har fått.

At litteraturen og medisinen står i et gjensidig forhold, er for meg åpenbart. Jeg ser ting i mitt fastlegeliv som jeg tenker er god litteratur og jeg leser god litteratur som beskriver godt det jeg ser hver dag. Innsikten litteraturen tilbyr er unik. Ingen medisinsk lærebok kan måle seg med den viktige innsikten i menneskets irrganger som gode litterære verk kan gi. Jeg er for eksempel helt sikker på at å fordype seg i Ambjørnsens beskrivelser av Elling har økt min toleranse for og forståelse av marginale liv. Å lese Kristin Lavransdatter på ungdomsskolen åpnet øynene mine for hvordan både sterke følelser og like sterk pliktfølelse styrer menneskeliv. Trilogien om Gutten av islendingen Jon Kalmar Stefansson forteller også om ekstremt røffe liv der de aller sterkeste følelsene likevel sprenger seg veg.

Å se mennesket er arbeidet både forfatteren og fastlegen setter seg ned ved skrivebordet for å ta fatt på hver dag. Deres observasjoner, analyser og registreringen av resonans opp mot eget liv tror jeg må likne. Vegen til menneskenes hjerter er deres felles prosjekt.

Referanser

  1. Kogstad K.T., Getz L. Å se mennesket. Kan innsikt i psykoterapi gi bedre møter hos fastlegen? Michael 2022; 19: 143–59.

  2. McWhinney I.R. William Pickles Lecture 1996. The importance of being different. Br J Gen Pract 1996; 46: 433-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1239699/ (29.12.2022). 

  3. Getz L., Hjörleifsson S., Saxtrup N. et al. Komplekse problemstillinger – allmennlegens ekspertområde. Michael 2021; 18: 17–39.