– Har de funnet oppskriften på framtidas fastlegeordning?

Det er en omfattende rapport med 59 konkrete tiltak og enda flere forslag i teksten (1). Utvalgets mandat var en helhetlig gjennomgang av allmennlegetjenesten og å komme med forslag. De har ikke tatt og skal ikke ta noen beslutninger. Utvalgsleder Kjetil Telle har gjentatte ganger presisert at forslagene henger sammen og at det ikke finnes noen enkle løsninger.

Innføringen av fastlegeordningen i 2001 var en suksess, og mange land misunner oss vår måte å organisere allmennlegetjenester på. Det er utfordrende å være kontinuitetsbærer og å inneha et så tydelig definert ansvar som det å være fastlege innebærer, men fastlegeordningen med det personlige listeansvaret må styrkes og videreføres. Behovet for generalisten og kontinuitetsbæreren vil bli enda større i framtida. Med stadig økende hyperspesialisering og presset kapasitet i spesialisthelsetjenesten vil behovet for helhetstenking og det å sende pasientene inn i riktig port bli stadig større. Vi vet at kontinuitet i omsorgen innebærer betydelige helsegevinster for den enkelte og for samfunnet, og vi har ikke behov for kreative endringer i overordnet organisering, men reguleringsmekanismer som sørger for økte ressurser når oppgavene øker.

Vi er et ungt fag og fikk først godkjenning av vår spesialitet i allmennmedisin i 1985. Faget vårt har siden 60-tallet gradvis blitt bygd opp og satt sammen. Prinsipper som likeverdig tilgang til omfattende helsetjenester, kontinuitet og solidaritet ble pekt på som viktige forutsetninger fra starten. De «Sju tesene» og senere de nordiske «Core values» beskriver mye av innholdet, og vi savner en vurdering fra ekspertutvalget om hvilke konsekvenser tiltakene vil ha for innhold og fagutvikling vurdert opp mot kjerneverdiene (2, 3). Allmennmedisinens sentrum er pasient-legeforholdet hvor det personlige møtet og dialogen med pasienten over tid er det aller viktigste. «Sju teser» ble skrevet for å bidra til en sterk offentlig helsetjeneste bygd på solidaritet. En mulig privatisering og kommersialisering av primærmedisin vil underminere kjerneverdiene.

Fastlegeordningen har vært svært vellykket og har gitt gode og tilgjengelige allmennlegetjenester over hele landet for alle. Organiseringen har vist seg svært kostnadseffektiv og tilpasningsdyktig etter hvert som nye oppgaver har kommet til. Under pandemien, da forutsetningene endret seg over natten, viste legekontorene at de ekstremt raskt kan omstille seg til en ny situasjon. Utfordringene i fastlegeordningen skyldes i mindre grad organiseringen av tjenesten. Hovedproblemet er manglende finansiering, noe kommunene har merket ved at de har fått stadig økte kostnader utover grunnfinansieringen fra staten. De har måttet iverksette lokale tiltak og har flere steder overbydd hverandre for å sikre seg leger. Ofte med destabiliserende effekt ved at vikarer og nye leger får betingelser langt bedre enn de etablerte fastlegene i kommunen. Ikke alle kommuner har økonomi til slike tiltak, og hensikten med fastlegeordningen var å sikre likeverdige tjenester til alle innbyggere uavhengig av kommuneøkonomi. Det vil alltid være behov for lokale tilpasninger, men hovedfinansieringen fra staten må være på et nivå som gir legene forutsigbarhet og mulighet til å jobbe innenfor en mer normalisert arbeidsuke, enten de velger fastlønn eller å være næringsdrivende.

Årlig kostnad til drift av praksis med hjelpepersonell, inkludert inntekt til legen, ligger på ca. 2,5 millioner per lege. Det vil si at regjeringens satsning med 720 millioner vil gi snaut 300 flere leger om kostnadene holdes uendret. Behovet på sikt er større. 200 000 innbyggere står uten fastlege, og det er nesten 100 000 pasienter mer på listene enn det legen har oppgitt som listetak. Nye fastleger ser ut til å ønske kortere lister enn de legene som slutter som fastleger. Videre vet vi at det bør være minst fem prosent ledig listekapasitet om pasienten skal ha reell mulighet til selv å velge fastlege.

I tillegg er fastlegenes kompetanse ønsket mer brukt inn mot andre kommunale tjenester, med en aldrende befolkning som lever lengre, med flere kroniske sykdommer og en utvikling hvor mer av helsehjelpen skal ytes i kommunene. Det vil være økt behov for forskning og ikke minst veiledning og supervisjon av nye allmennleger. Vi vil derfor trenge langt flere leger enn det regjeringen legger opp til. Alma Ata-deklarasjonen fra 1978 slo fast at en godt utbygd primærhelsetjeneste er en forutsetning for et bærekraftig helsevesen (4). WHO-konferansen i samme land i 2018, bekreftet og utdypet disse målene, som Norge har sluttet seg til. Til nå har veksten i legeårsverk i Norge være langt større i spesialisthelsetjenesten enn i fastlegeordningen. Slik kan det ikke fortsette.

Til tross for underfinansieringen som er slått fast i flere av evalueringene, har det likevel skjedd en gradvis utvikling av fastlegeordningen. Gjennom opprettelsen av Senter for kvalitet i legetjenester utenfor sykehus (SKIL) har det blitt jobbet mer systematisk med kvalitetsarbeid, og det er positivt at finansieringen av SKIL nå delvis skjer over statsbudsjettet. Legekontorene har med årene også fått flere leger. Det er ikke et mål i seg selv med størst mulige kontorer, og det kan diskuteres hva som er gunstig størrelse. I dag er flerlegepraksiser i snitt på mellom fire til fem leger. Det gir et stort nok faglig miljø, og viktigere enn størrelsen er at vi har tid til kollegialt samarbeid, utvikling, kvalitetsarbeid, undervisning, supervisjon og veiledning. En utfordring er at mange kontorer allerede er fulle, og at det vil kreve betydelig ombygging eller flytting til større lokaler om de skal ta inn flere leger. Vi er og blir et langstrakt land hvor halvpartene av kommunene har under 5000 innbyggere. Det blir langt til legekontorene om de skal slå seg sammen til større enheter, men i sentrale strøk kan nok kontorene bli noe større.

Alle er enige om at arbeidsbelastningen må ned for å beholde etablerte fastleger og klare å rekruttere nye. Oppgavene til fastlegene har økt over år og dermed også arbeidstiden. Men selv om listelengden har gått ned, er det ikke blitt kompensert med høyere basistilskudd før nå de siste årene. Det er derfor gjennom honorering av aktivitet legene har kunnet få betalt for økte oppgaver. Økt andel basistilskudd vil derfor ikke gi noe større økonomisk trygghet så lenge en ikke har ordninger som også gjennom basistilskuddet sørger for å kompensere for økte oppgaver og utvider finansieringsrammen i takt med oppgavene. Så lenge rammen ligger fast, vil økt basistilskuddsandel i praksis bety at en flytter økonomisk risiko fra staten til legene.

Handlingsplanen fra 2020 hadde mange gode tiltak, men de ble ikke gitt verken midler nok eller tid nok til å ha effekt (5). Et av målene var nettopp å legge til rette for listereduksjon, slik at leger med for stor arbeidsbelastning kunne redusere listen uten tap av inntekt. Knekkpunktmodellen kombinert med høy andel aktivitetsbasert finansiering ble valgt og ga en forutsigbar finansiering. Det ble av legene opplevd som mer rettferdig enn et flatt basistilskudd som favoriserte de lange listene. De faste kostnadene til drift er rimelig like uavhengig av listelengde, og etter vårt syn kunne også knekkpunktet ligget lavere enn 1000 pasienter. At takstfinansieringen utgjør ca. 70 prosent, gjør at de med ekstra kapasitet blir greit honorert gjennom takstene.

Endringen til persontilpasset basistilskudd med samtidig fjerning av knekkpunkt gjør det motsatte av målet i handlingsplanen. Her ønsker staten i stedet å stimulere legene til lengre lister – ikke kortere. Foreløpige beregninger og tilbakemeldinger viser også at modellen ikke speiler arbeidsmengden og at det gir store variasjoner i basistilskudd mellom leger med lik arbeidstid (6).

Ved å innføre profesjonsnøytrale takster tenker en seg at legene kan håndtere lengre lister ved at de kan ansette mer personell på legekontoret. Erfaringene fra primærhelseteampiloten viste ikke at legene kunne øke listene eller jobbet noe særlig mindre. Legeoppgavene kan ikke settes bort til andre. Helsesekretærer og andre medhjelpere gjør en del oppgaver i dag, men er kun finansiert om legen samtidig ser til pasienten. Ekstra tidsbruk utført av andre enn lege honoreres ikke. Vi vil absolutt se nærmere på profesjonsnøytrale takster og hvordan det kan innrettes, men tror ikke det vil kunne øke listekapasiteten i særlig grad.

Ekspertutvalget foreslår at fastlegene skal prioritere mer blant innbyggerne for å redusere arbeidsbelastningen. Selvfølgelig må fastleger også prioritere ressursbruken, men nettopp det å være portvokter er fastlegens mandat. Det å avvise pasienter før legevurdering er en risikabel løsning og kan true pasientsikkerheten. Ved å satse på KI, triageringsløsninger eller chatboter vil vi ikke fange opp bekymringer, forestillinger og forventninger og risikerer å lede pasientene inn på feil algoritmer. Hvordan symptomer og sykdommer oppstår, utvikler seg, innvirker på hverandre og skal vurderes individuelt, krever stor grad av sammensatt medisinsk kunnskap, erfaring, gjensidig tillit og magefølelse. Det er vanskelig å se for seg at chatboter vil gi en medisinsk forsvarlig helsetjeneste.

Pasientene ønsker mer tid med legen – ikke mindre. Ser vi til Sverige, ønsker de seg også en fastlegeordning lik den vi har. Det blir derfor et paradoks om vi skal se til deres Vårdsentralmodell og ikke ta vare på gullet i vår ordning – kontinuiteten i lege-pasientforholdet. Fastlegene er effektive og løser mange ulike problemstillinger i en og samme konsultasjon. Det er derfor lite å effektivisere ved å ta bort enkeltoppgaver. Mer personell kan avlaste administrativt og trolig bedre oppfølgingen mellom legetimer, samt bidra positivt i samhandling med andre helsetjenester, men vil gi større personellbruk og økte kostnader – ikke innsparing. Å fjerne ikke-medisinske oppgaver kan redusere arbeidsbelastning noe, men anslagene om innsparinger for attester og sykemelding fra utvalget virker overdrevent positive.

Selvfølgelig skal vi fortsette å samarbeide med andre, slik vi alltid har gjort. Når oppgavefordeling skal diskuteres, må den totale ressursbruken vurderes og hva som gir best helse for pasientene vektlegges.

Legevakt er beredskap og vi mener det ikke kan baseres på aktivitetsbaserte takster. Det vil styrke prinsippet om en «legevakt for alle, men ikke for alt». Ekspertutvalget foreslår også at fastlønn bør benyttes mer for alt legevaktarbeid. Vi støtter tiltaket om å etablere rammer for hvor mye legevaktarbeid fastleger kan pålegges, og stor vaktbelastning må gjenspeiles i kortere lister slik at samlet arbeidsbelastning ikke blir for høy. Lokalkunnskap er viktig på legevakt, og for stor sentralisering av legevaktssentralene vil svekke dette og kunne gi dårligere tjenester. Legevakt er langt mer enn blålysmedisin, og det er derfor ikke noe som kan flyttes over til sykehusene. Allmennlegene er de mest kompetente til legevaktsarbeid, og best mulig kompetanse på legevakt gir bedre helsetjenester og også færre innleggelser på sykehus.

«Sats på etterutdanning, forskning og fagutvikling» er en av de sju tesene. Å løse en kapasitetskrise ved å fire på kravene til innhold i spesialistutdanning eller å gi slipp på vårt etterutdanningskrav, er feil veivalg. Veileder for ALIS må være spesialist i allmennmedisin og minst to års erfaring fra åpen uselektert praksis er kjerneinnhold i vår utdanning.

Vi har behov for mer kunnskap om allmennmedisin, hvilken betydning sykdom, undersøkelser, behandling, metoder, tidsbruk og organisering har for våre pasienter, oss og resten av helsetjenesten. Vi trenger en robust plan for organisering og styrking av allmennmedisinsk forskning. Innovasjon og teknologiske muligheter må kunnskapsbasert vurderes ut fra nytte, ressursbruk og prioriteringskonsekvenser.

Allmennlegetjenesten har utviklet seg over tid og er en bærebjelke i helsetjenesten. Vår evne til å bygge tillit, opprettholde kontinuitet i omsorgen og ivareta den personlige tilnærmingen er avgjørende for å gi gode helsetjenester til hver enkelt pasient. En oppskrift består av mange ingredienser som alle er essensielle og må blandes sammen i riktig rekkefølge. Noen av de 59 tiltakene i ekspertutvalgets rapport kan være riktige ideer og løsninger, men innfører vi alle mister vi essensen i vårt fag og risikerer å kaste kjerneverdiene ut med badevannet.