Bør kvinner prioriteres?

Prioriteringsmeldingen, som Stortinget har sluttet seg til, anfører at pasienter skal prioriteres etter kostnad, behandlingseffekt og alvorlighet. Helsetjenester skal tilbys uavhengig av alder, kjønn, bosted, etc. Kvinnehelseutredningen hevder at «finansieringsordninger (…) gir i liten grad økonomisk uttelling for å prioritere kvinnehelse», hvilket altså er i tråd med gjeldende prioriteringsprinsipper.

Innsatsstyrt finansiering (ISF)

Norske sykehus finansieres 60 prosent ved basistilskudd. De resterende 40 prosent kommer gjennom ISF som gir sykehusene refusjon (betaling) for hvert opphold. Disse er beregnet på samme måte for kvinner og menn: 85 refusjonstyper gjelder utelukkende kvinner og 31 gjelder utelukkende menn. I 2023 er refusjonene i gjennomsnitt 17 973 kroner for kvinner og 15 399 kroner for menn.

Ulikhet i refusjoner skyldes ikke kjønn, men ulikhet i ressursbruk (personell, utstyr, legemidler, arealer med videre). En hjerteoperasjon har derfor høyere refusjon enn for eksempel en blindtarmoperasjon. Lavere betaling for kvinnelige pasienter ville forutsette kjønnsdiskriminering i sykehusenes regnskaper eller i Helsedirektoratets refusjonsberegninger, eller systematisk lavere ressursbruk for kvinnelige pasienter. Ingen av disse forklaringene er plausible.

Blindtarm og livmor

VGhevder den 2.3.2023 at norske sykehus får bedre betalt for å fjerne blindtarm enn å fjerne livmor (1). Det er riktig at sykehusene i gjennomsnitt får bedre betalt per blindtarmoperasjon (cirka 28 000) enn livmor-operasjon (cirka 17 000). Forklaringen er ulikhet i ressursbruk: blindtarmoperasjoner, som gjøres like ofte på kvinner, er akutte og krever nesten alltid innleggelse. Livmor-operasjoner er oftest planlagte og utføres som dagbehandling. Blindtarm er derfor en blindgate for dem som vil «bevise» at kvinner er underfinansierte.

Fødsel og barsel

Media har hatt oppslag med påstander om dårlig finansiering av fødselsomsorgen (2), men jeg har til gode å se en systematisk analyse av problemstillingen (3). Kvinnehelseutvalget foreslår en ny finansiering av fødselsomsorgen fordi fødsler skjer akutt og fordi god omsorg er effektiv forebygging. Dette er korrekt nok, men ikke unikt for fødselsomsorgen.

Helsedirektoratet har vurdert temaet i en rapport (4) og anfører at sykehusene står fritt til å tilføre fødselsomsorgen mer ressurser. Slik prioritering ville gi høyere betaling for fødselsomsorgen gjennom ISF i etterfølgende år.

Noen synes å tro at såkalt langtidsfinansiering vil gi bedre fødselsomsorg. En slik finansieringsordning ville bety at hele forløpet, fra første svangerskapskontroll til mor og barn forlater klinikken, blir finansiert med én refusjon. Da vil ethvert forløp gi sykehusene samme inntekt uavhengig av komplikasjoner og ressursforbruk. Det vil i så fall trolig medføre påstander om at kompliserte forløp blir underfinansiert. Langtidsfinansering vil heller ikke fjerne insentivet til å sende barselkvinner tidlig hjem fra klinikken for å redusere sykehusutgiftene.

Påstanden om feil i finansieringen av fødselsomsorgen er like dårlig fundert som alle påstander jeg de siste 25 år har hørt fra leger som hevder at «min behandling er underfinansiert».

Helse og helsetjenestekostnader

Kvinnehelseutvalget synes å mene at kvinner blir systematisk nedprioritert i helsetjenesten. Utvalget unnlater imidlertid å peke på at kvinner legger beslag på en større del av helsetjenestens ressurser enn menn. Helseøkonomen Jonas Kinge ved UiO har nylig publisert funn som tyder på at for hver helsetjenestekrone brukt på menn, får kvinner 1,24 kroner (5). Forskjellen endres lite når man justerer for svangerskap og fødsel.

Kvinner kommer bedre ut også når man ser på forventet levealder – 84,5 år for kvinner og 80,9 for menn. Forskjellen tyder ikke på nedprioritering av kvinner. Utvalget fremhever at kvinner får mindre kontroll av hjertesvikt enn menn, men unnlater å nevne at menn har høyere hjerte- og kardødelighet i alle aldre. Det nevnes heller ikke at kreft, som nå er vår hyppigste dødsårsak, forekommer sjeldnere hos kvinner og at de har bedre leveutsikter når de rammes av sykdommen.

Øredøvende taushet

Kritikken ovenfor ble opprinnelig publisert i Dagens Næringsliv 27. april 2023 (6). Jeg hadde ventet en kommentar fra utvalget, men det forholdt seg taust. Ragnar Kvie Sande svarte på kritikken med å vise til noen enkelteksempler, men uten noen sammenhengende analyse. Han nevnte heller ikke sine interessekonflikter som leder av Norsk gynekologisk forening (7).

Endometriose – en ny kvinnesykdom?

Utvalget skriver at «Selv om endometriose er en vanlig kvinnesykdom, er sykdommen lite kjent, også blant helsepersonell». Er det virkelig tilfelle? Vi lærte om endometriose da jeg var student på 1960-tallet, og da også at kirurgi og gestagenbehandling kunne være aktuelle. Nå fremstår endometriose som en folkesykdom som angivelig er årsaken til allehånde plager som leger tidligere ikke har kunnet forklare. Problemet er imidlertid at ti prosent eller mer visstnok har histologisk endometriose. Hvordan kan vi vite at endometriosen er årsaken til symptomene?

Ved Universitetet i Tromsø stilte tidligere distriktslege Roar Johnsen og medarbeidere seg spørsmål om hvilke subjektive plager magesår kan gi. De sendte et spørreskjema til innbyggerne i Sørreisa kommune og kartla forekomsten av mageplager. Deretter sendte de et team med gastroenterologer til Sørreisa og klarte å få satt gastroskopet i 309 personer med mageplager og 310 kontrollpersoner uten (8). Etter blindet vurdering av gastroskopifunn, histologiske og patologiske tester, ble ti prosent av dem med symptomer erklært helt uten tegn til objektiv sykdom. Mer overraskende var det at andelen bare var elleve prosent hos de symptomfrie. Det var altså liten sammenheng mellom symptomer og objektive funn. Diagnosen magesår skal visstnok ha gått ut av bruk blant fastleger som nå bruker andre diagnoser for pasienter med mageplager.

Sørreisa-historien forteller oss at vi ikke uten videre kan vite om eventuelle endometriosefunn ved laparoskopi er forklaringen på symptomer. Dette kan bare bli endelig avklart med en studie der man gjør laparoskopi på et utvalg med «endometriose-symptomer» og en symptomfri kontrollgruppe.

Faglig svak utredning

Når regjeringen oppnevner et utvalg for å utrede kvinnehelse, gir det kvinner en legitim anledning til å kjempe for sine interesser. Jeg hadde imidlertid ventet at utvalgsmedlemmer med forskerbakgrunn i større grad hadde brukt sin kompetanse i arbeidet. Etter min mening svikter det her. For meg peker to svakheter seg ut. Utredningen stiller for lite krav til påstander om kausalitet. Utvalget konkluderer for eksempel med at kvinnesykdommer har lav status. Men hva er årsaken? Er det kvinnekjønnet eller er det at mange kvinnesykdommer rammer underlivet? Når har mennenes impotens eller prostatisme hatt høy status? Den andre svakheten er mangelen på systematisk sammenligning mellom kvinner og menn. Utredningens tittel lover sammenligning mellom kvinner og menn, ikke bare omtale av kvinner. Også SSB sin bestilte utredning om «Kvinners liv og helse siste 20 år» har en rekke figurer der sammenligning med menn mangler.

Utredningen avsluttes med 75 forslag til tiltak. Tiltakene er formodentlig velmente, men synes utformet uten hensyn til realisme eller budsjetter.

Bedre helsetjeneste for kvinner – og menn

Mine kritiske kommentarer ovenfor betyr ikke at kvinners helse og helsetjeneste ikke kan og bør bli bedre. Da jeg begynte som distriktslege i Aure på Nordmøre var jeg uten legesekretær, helsesøster eller jordmor. Jeg hadde heller ikke kone eller barn som også bidrar til legens kompetanse. Den omsorgen helsetjenesten, altså jeg, ga de gravide og fødende var slett. Heldigvis har mye blitt bedre siden den tid. Jeg registrerer at det likevel ropes høyt om hvor ille omsorgen er på dette området. Fra mitt perspektiv fortjener imidlertid helsetjeneste for ulovlige innvandrere mer oppmerksomhet enn helsetjenesten for de gravide. Kanskje kvinnehelseutvalget burde ha hatt med en ulovlig innvandrer i stedet for en same? Min grunnleggende hypotese er at norske kvinner – og menn – ville få det bedre ved å realitetsorientere seg om den helse og helsetjenesten vi faktisk har i Norge. Jeg tviler på at kvinner er tjent med at myter gjør dem til martyrer.