Sosial ulikhet i helse

De systematiske helseforskjellene mellom ulike grupper i samfunnet betegnes sosial ulikhet i helse. Utdanning, inntekt og yrke er de mest brukte målene på sosial ulikhet. Som nevnt over varierer levekår blant innvandrere, men samlet sett har gruppen dårligere levekår enn den øvrige befolkningen. Ifølge SSBs levekårsundersøkelse fra 2016 (5), har innvandrere generelt dårligere økonomi, lavere sysselsetting og dårligere boligstandard, med en høyere andel som leier og bor trangt, sammenlignet med resten av befolkningen.

Under pandemien ble sosial ulikhet i helse særlig synlig, hvor enkelte grupper var mer utsatt for både sykdom og konsekvenser av pandemitiltak enn andre. Personer med innvandrerbakgrunn ble spesielt hardt rammet (6). Forskning under koronapandemien peker på flere delforklaringer til at noen innvandrergrupper hadde høyere andel påviste smittetilfeller og covid-19-assosierte sykehusinnleggelser (7). Forklaringene inkluderer kommunikasjon, bosted, familiestruktur og sosiale miljøer, sosioøkonomiske forhold som yrke, bolig, inntekt og utdanning, samt hyppighet og mønster av utenlandsreiser. Derimot ser ikke ulikheter i medisinsk risiko for alvorlig koronasykdom ut til å være en vesentlig årsak til skjevheten, basert på dataene vi har hatt tilgjengelig.

Med tanke på årsaker til sosial ulikhet i helse under pandemien var det ikke én enkelt forklaring som pekte seg ut, men samlet sett en akkumulert sårbarhet. Hver for seg forklarer de ulike faktorene kun en liten del av skjevheten, men når mange faktorer opptrer sammen, kan de utgjøre en opphopning av sårbarheter blant innvandrere. Det å være innvandrer kan dermed anses som en egen helsedeterminant eller årsak til sosial ulikhet i helse. Innvandrerstatus kommer altså i tillegg til de vanlige årsakene til sosial ulikhet i helse; som på gruppenivå er dårligere blant innvandrere. Et eksempel på akkumulert sårbarhet er svake digitale ferdigheter som ikke kan kompenseres for av gode språkferdigheter eller kjennskap til den norske helsetjenesten. Et annet eksempel er lav inntekt i kombinasjon med dårlig jobbsikkerhet, få oppsparte rettigheter, svake språkferdigheter og manglende godkjenning av utdanning som begrenser mulighetene på arbeidsmarkedet. Sårbarheter blir forsterket når de opptrer sammen, og uten at de kompenseres av andre faktorer (7). I arbeidet med håndtering av pandemien ble viktigheten av å ha bred kunnskap om hele befolkningen sentral med tanke på å kunne tilpasse kommunikasjons- og smitteverntiltak, samt å tilby likeverdige helsetjenester.

Helsetjenestebehovet blant flyktninger

Vi har også i de siste årene lært mye fra mottak av flyktninger fra Ukraina, som kan ha ulike helseutfordringer og ulike forventnin-

ger til helsehjelp og bruk av helsetjenester. En undersøkelse utført av Folkehelseinstituttet viser at flyktningene vurderer sin egen helse som dårligere enn den øvrige befolkningen (8). Flyktningene rapporterte mer langvarig sykdom og flere psykiske plager, og at deres selvvurderte tannhelse var betydelig dårligere. Funnene understøtter erfaringene fra mottaksapparatet og helsetjenesten. Å sikre oppfølging av og kontinuitet i behandling for langvarige sykdommer og helseproblemer, inkludert støtte for psykiske plager, er viktige helsetjenestebehov hos denne gruppen. Undersøkelsen peker også i retning av at flyktningene opplever noe udekkede helsetjenestebehov og trenger tilpasset informasjon om helsetjenesten i Norge. Ukraina vedtok i 2017 en omfattende helsereform. Reformen inkluderer en styrking av primærhelsetjenesten og innføring av det som kan ligne en fastlege (9). Implementeringen har fortsatt under krigen og flere endringer har blitt innført først i løpet av de siste to årene. Eksempelvis ble krav om e-resept for antibiotika, som tidligere ofte ble utlevert uten resept, innført i august 2022 (10). Følgelig kan ukrainere ha ulike forventninger til helsetjenesten og være vant til en annen type tilgang til behandling enn tilfellet er i Norge, noe som særlig kan gjelde de som forlot Ukraina i krigens tidlige fase.

Likeverdige tjenester

Det er en politisk målsetning at helsetjenester skal være likeverdige med hensyn til både tilgjengelighet, bruk og resultat. Asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente har samme rett til helsetjenester som resten av Norges befolkning. Likevel kan personer som har innvandret til Norge oppleve en rekke utfordringer i deres møte med helsetjenestene. Språklige barrierer kan blant annet føre til redusert tilgang til helsetjenester, dårligere kvalitet på tjenestene, økt risiko for feilbehandling, mangelfull oppfølging, mindre tilfredshet og svekket tillit til tjenestene (1). Videre kan noen innvandrere ha en annen eller lavere helsekompetanse (2). Lite kjennskap til hvordan tjenestene er organisert, kombinert med lavere helsekompetanse og svake norskferdigheter, kan gjøre det vanskeligere for enkelte innvandrere å nyttiggjøre seg tjenestene. Dette er eksempler på noen utfordringer helsetjenesten må imøtekomme for å kunne tilby likeverdige helsetjenester til en stadig mer mangfoldig befolkning.

Integrering er særdeles viktig i arbeidet med å utjevne sårbarheter og sosial ulikhet. Omtrent en fjerdedel av innvandrerne har bodd i Norge i mindre enn fem år og halv-parten mindre enn ti år. Botiden har betydning for de fleste integreringsindikatorene (12). Lengre botid er tilknyttet høyere deltakelse i arbeid, bedre inntekt og boligforhold. Innvandrere med lengre botid opplever også større tilhørighet til Norge, og deltar i større grad i sivilsamfunnet. Gode norskkunnskaper er viktig for både integrering og for helsen, da innvandrere med lang botid, men med svake norskkunnskaper, oftere har dårligere helse (4).

For å møte utfordringene knyttet til migrasjonshelse, er tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid avgjørende. Helsesektoren bør med fordel ha kjennskap til og samarbeide med sektorene som

har ansvar for integrering, arbeid og utdanning. Folkehelse er et tverrsektorielt ansvar, og kommuner er godt vant med å fremme folkehelse på tvers av sektorer. Det samme konseptet er høyst aktuelt når det gjelder innvandrere og deres helse. For innvandrerbefolkningen er samarbeid med aktørene som har ansvar for integrering fordelaktig, og frivilligheten kan spille en vesentlig rolle opp mot denne gruppen i befolkningen.

Behov for mer forskning

I forskningen må vi også i større grad se på integreringsrelaterte faktorer, helse og bruk av helsetjenester i sammenheng. Selv om det har fremkommet mer kunnskap om innvandrernes helse de siste årene, blant annet fra enkelte helseundersøkelser, analyser av registerdata og kvalitative studier, eksisterer det fortsatt flere kunnskapshull. Disse hullene må fylles for å bedre kunne forstå de komplekse årsakene til helseulikheter blant innvandrere. Deltakelse i forskningsstudier blant innvandrere er ofte lav. Dette kan blant annet skyldes at studier i liten grad blir tilrettelagt godt nok med tanke på innhold, rekruttering og språk, og vil derfor være mindre tilgjengelig for mange innvandrere. For å sikre en representativ kunnskapsutvikling om innvandreres helse og helsetjenestebruk, er dette en utfordring forskere bør legge ressurser i fremover. Det midlertidige beredskapsregisteret, Beredt C19, ga en unik mulighet til å analysere data om hele befolkningen i sanntid under pandemien. Koblinger mellom flere sentrale registre muliggjorde raske og gode analyser som bidro til økt kunnskap og målrettede smitteverntiltak (6). Kvalitative studier ble også raskt igangsatt, og var avgjørende for å forstå erfaringene og behovene som helsepersonell og ulike befolkningsgrupper hadde under pandemien. Slike koblinger og tilgang til oppdaterte data har vært positive og nyttige for å fylle kunnskapshull og øke forståelsen om mangfoldet i befolkningen.

I møte med det store antallet flyktninger fra Ukraina har norske kommuner nok en gang vist en enorm omstillingsevne og en evne til å yte tjenester til tross for knappe ressurser. Kommunene tilegnet seg nye erfaringer under pandemien og etablerte gode løsninger (6). De ekstra ressursene forsvant imidlertid raskt da smitteverntiltakene ble avviklet. Dette har vært med på å hindre at de gode løsningene videreføres. Selv med regjeringens tiltak for å stramme inn regelverket for fordrevne fra Ukraina (13), vil det komme flere flyktninger i tiden fremover. Som sentral aktør bør kommunene tildeles tilstrekkelige ressurser og støtte, som helst imøtekommer nåværende og fremtidige behov. Dette vil være avgjørende for å kunne innføre og videreføre gode og velfungerende løsninger innen både folkehelse, likeverdige helsetjenester og integrering i et mangfoldig Norge fremover.