Hvem skal ta ansvar?
Hvilke krefter er det som får oss til å overbehandle og hvordan kan vi bidra til å endre det? Høsten 2023 begynte vi å undersøke drivere til medisinsk overaktivitet gjennom «Studenter for kloke valg». Vi utarbeidet en kasuistikk som belyser ulike problemstillinger som vi tenker kan føre til overbehandling. Kasuistikken tar for seg mulige utfordringer som leger kan møte på legevakt, som dårlig tid, bekymrede foreldre, CRP før konsultasjon og frykt for tilsyn.
Illustrasjonsfoto: Getty Images
Medisinstudent, Universitetet i Bergen
Vi intervjuet fem leger med ulik bakgrunn og erfaring. For å få mest mulig bredde i svarene har vi intervjuet én mikrobiolog, én LIS1-lege, én spesialist i allmennmedisin, sjef for NKLM (Norsk kompetansesenter for legevaktsmedisin) og en fylkeslege. Kasuistikken er gjengitt under.
Kasuistikk
Ola på fire år kommer lørdag ettermiddag sammen med sine foreldre til storbylegevakten. Foreldrene er bekymret for Ola som har hostet og hatt feber i to dager. De sier at han «må få behandling».
Slik rutinen er på denne legevakten, blir Ola sendt inn til en sykepleier som måler vitalia og CRP. Ola begynner å gråte når sykepleieren stikker ham i fingeren . Foreldrene får vite at Ola har feber på 38.2 og CRP på 86.
Den unge legen som Ola og foreldrene treffer heter Helga Husabø. Husabø har tidligere opplevd en klagesak, men fylkeslegen vurderte at legen ikke hadde brutt kravet til forsvarlighet, og tilsynssaken ble avsluttet uten reaksjon.
Nå forteller Olas foreldre til Husabø at gutten deres fikk feber torsdag kveld, men at han var i barnehagen i går. Han fikk i seg drikke, men hadde ikke lyst på mat. På grunn av feberen prøvde de å gi ham paracetamol, men de synes ikke effekten hadde vært så god. Legen lytter til sykehistorien og forstår at foreldrene er bekymret. Når legen undersøker Ola finner hun lett røde trommehinner, litt rødlige ganebuer og tonsiller, men helt normale funn ved auskultasjon av hjerte og lunger.
Helga Husabø er i tvil om hva hun skal gjøre, men konkluderer med å forskrive penicillin mikstur. To timer senere ringer foreldrene tilbake til legevakten og forteller at Ola ikke får i seg miksturen. Husabø har det veldig travelt og snakker ikke selv med foreldrene på telefonen. Derimot forsøker hun å konferere med «vaktleder» og to andre leger som begge er spesialister i allmennmedisin, men alle tre er opptatt med hver sin pasient. Derfor tar Husabø en rask avgjørelse om å skrive ut erytromycin mikstur.
Fra informantene
Idun Eskeland Espejord, LIS1-lege
«Jeg synes det høres ut som en kjent situasjon med foreldre som forventer handling fra legen. Prøvesvarene matcher ikke helt allmenntilstanden og det gjør situasjonen ekstra vanskelig. Hvis man tar CRP før konsultasjoner, blir man litt låst dersom den er forhøyet. I slike tilfeller er det vanskeligere ikke å agere på prøvesvaret, derfor pleier jeg ikke å ta CRP før konsultasjonen. Unge leger er ofte redde for å gjøre feil. De ønsker å gjøre en god og grundig jobb uten å skuffe noen. Det kan føre til overbehandling, slik som i dette tilfellet.»
Heidi Villmone, overlege, mikrobiolog og seniorrådgiver ved Antibiotikasenteret for primærmedisin
«Jeg synes det lyser igjennom litt overbekymrede foreldre. Barnet var i barnehagen i går og kliniske funn er som ved en viral luftveisinfeksjon. Legen kunne heller laget en avtale om rekontakt eller gitt ut en vent-og-se-resept – det er kanskje en bedre faglig vurdering og samtidig får man ryggen fri. I tillegg kan det også være lurt å forklare at antibiotika i tidlige barneår kanskje øker risikoen for forstyrret normalflora, og at vi vet for lite om konsekvensene av antibiotikakurer.»
Sigrid Haugtomt, spesialist i allmennmedisin
«Dette er en relativt gjenkjennbar kasuistikk. Ut ifra symptomene tror jeg han har en virusinfeksjon, derfor er antibiotikakuren et eksempel på overbehandling. Det er uheldig at det blir tatt CRP i forkant av legekonsultasjonen, da CRP også kan være høy ved virusinfeksjoner. Små barn liker heller ikke å bli stukket i fingrene, og jeg synes vi bør la være hvis vi kan. Det er fort å rote seg inn i ‘verstefallstanker’ etter en klagesak og man ønsker å være på den sikre siden. Dersom foreldrene er svært utrygge og legen er usikker, kan det smitte over på legen – trygghet kommer med erfaring og ikke alle skal ha behandling.»
Jesper Blinkenberg, leder for Norsk Kompetansesenter for legevaktsmedisin (NKLM)
«I utgangspunktet burde denne familien ringt legevaktsentralen først, og fått en første vurdering på telefon i stedet for å komme direkte inn. Ut fra den sparsomme opplysningen om hoste og feber, og dersom den generelle formen var god og uten tung pust, kunne legevaktsentraloperatør gitt gode råd om symptomlindring og observasjon, med oppfordring om «rekontakt» ved forverring. Kanskje video kunne vært nyttig for å avklare tilstanden? Leger kan være redde for å få tilsynssaker på seg når de lar være å behandle, og vi blir også merket av en klagesak, slik at vi jobber mer defensivt i etterkant. En av driverne til overbehandling på legevakt er knapphet på tid – det er mer jobb å informere og berolige enn å forklare hvorfor man lar være å behandle. På den annen side ønsker ikke alle foreldre antibiotikabehandling, slik de gjorde før. Det er noe vi i helsetjenesten kanskje ikke har tatt helt inn over oss. Et alternativ i denne kasuistikken kunne være en vent-og-se-resept, eller kontroll med CRP hos fastlegen neste dag. Men hovedpoengene er: Ring først, og ikke ta CRP før pasienten er undersøkt.»
Aase Aamland, fylkeslege i Agder
«Ordlyden i kasuistikken er misvisende for hva tilsynsmyndighetene er, og for hva de gjør. Den holder liv i en myte om hvordan tilsynsmyndighetene jobber. Kasuistikken viser klart mulig unødvendig bruk av antibiotika. Jeg stiller meg også spørsmål om hvor klokt det er rutinemessig å ta CRP før ungen har vært inne hos legen. Videre lurer jeg på om vi utdanner robuste leger. Vi må styrke studentene i valgene deres om å for eksempel ikke å rekvirere medisiner for å få ryggen sin fri. Tilsynsmyndighetene er oppfattet som en driver for medisinsk overaktivitet. I dag er vi veldig klar over at for mye kan være uforsvarlig. Vi må bidra til at tilsynet ikke skal være en driver. Det er et samfunnsansvar å redusere overforbruk som må løses på tvers av mange ulike aktører og på mange ulike nivåer.»
Sjur Lehmann, direktør Statens helsetilsyn
I november 2023 møtte vi Sjur Lehmann for et intervju på Alrek Helseklynge i Bergen. Han var da fylkeslege i Vestland. Vi ønsket å forstå hvordan tilsyn kan føre til frykt og om de fører tilsyn på overbehandling på lik linje med underbehandling.
«Har dere noen gang ført systemtilsyn med overbehandling som tema?»
«Det har vi ikke gjort før, men det var en god idé. Da kunne vi valgt ut et tema rettet inn mot overbehandling og overforbruk, for eksempel «bruk av antibiotika på legevakt» i en systemrevisjon. Dersom man skal gjøre tilsyn basert på overbehandling, må det være behandling som har et visst skadepotensial for samfunnet i sin helhet eller for den enkelte pasient.»
«Hva tenker du om frykt for fylkeslegen som driver for overbehandling på legevakt?»
«Jeg tenker det er viktig å formidle at tilsynsmyndigheten vurderer saker opp mot faglig standard for det laveste akseptable. En lege i legevakt kan gjøre en vurdering som mange andre leger hadde gjort på en annen måte, men det er allikevel ikke ulovlig. Tilsynsmyndigheten er klar over at det sies i sosiale medier og blant kollegaer at frykten for tilsynssaker er drivende for at leger overbehandler, men det mener jeg er en myte. Når leger sier at de må skrive ut antibiotika fordi de frykter at pasienten vil klage, slik at fylkeslegen blir involvert, da er det basert på en ganske feilaktig forestilling av hva vi driver med.»
«Hva er risikoen for å miste autorisasjonen hvis man gjør feilvurdering på legevakt?»
«Hvert år er det et 20-talls reaksjoner mot leger, men det er i all hovedsak helt andre forhold enn faglige; stjeling, overforskrivning til pasienter og seksuell omgang. Å miste autorisasjonen på grunn av faglige ting, da skal de ha gjort noe så på siden at det nesten ikke går an å forestille seg det.»
Den kloke vegen videre
Vårt prosjekt begynte med å utforske drivere til medisinsk overaktivitet. Frykten for at det blir opprettet en sak fordi man har «latt være å gjøre noe» er en mulig driver til overdiagnostikk og derfor også til overbehandling. Ved å ta en ekstra prøve eller henvise «for sikkerhets skyld» kan legene tenke at de sikrer seg mot en potensiell klagesak. Det er derfor ekstra viktig at legers grunn- og spesialistutdanning styrker deres evne til å tåle å stå i usikkerhet. Når legen har vurdert at en pasient ikke trenger behandling, er dette den beste behandlingen. Samfunnet, i sin helhet, må forstå at «mer ikke alltid er bedre». Samtidig må leger forstå at foreldre ikke alltid ønsker behandling, slik som både Blinkenberg og Aamland påpeker.
I november 2024 publiserte tilsynsmyndighetene kommentaren Tilsynsmyndigheten må ikke drive fram medisinsk overaktivitet (1). De skriver om at det er et «økende behov for å redusere undersøkelser og behandlinger som pasienter ikke har nytte av». Videre skriver de at unødvendige utredninger kan føre til økte ventetider og økende personellbehov i helsetjenesten. Derfor oppfordrer de helsepersonell til å ta i bruk rådene fra «Gjør kloke valg»-kampanjen. Vi tenker at dette er et steg i riktig retning – at tilsynsmyndigheten både anerkjenner og bidrar i arbeidet mot medisinsk overaktivitet.
Kilder
Dagens Medisin 06.11.2024 – Tilsynsmyndigheten må ikke drive fram medisinsk overaktivitet.
Ideen og utformingen av artikkelen er gjort sammen med Stefán Hjörleifsson, Gunnar Husabø og Bent Håkan Lindberg.. Tusen takk for hjelpen!
Studenter for kloke valg (SKV)
er et frivillig studieprogram ved siden av medisinstudiene. SKV ligger under Gjør Kloke Valg som er Legeforeningen sin kampanje mot medisinsk overaktivitet. Gjennom deltakelse i dette prosjektet har vi lært om medisinsk overaktivitet og bærekraft i helsetjenesten på månedlige samlinger og startet opp et individuelt prosjekt innenfor temaet.